📚 TEMA 50: ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA Y CRÓNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA
🎯 Introducción al Tema – ¡Tu Puerta de Entrada al Éxito!
🏥 Relevancia para el Médico/a de Familia del SAS
Querido/a compañero/a opositor/a, este tema representa uno de los pilares fundamentales de tu futura práctica como Médico de Familia en un EBAP andaluz. La enfermedad cerebrovascular es la segunda causa de muerte en España y la primera causa de discapacidad grave en adultos. En tu consulta de Atención Primaria, te enfrentarás diariamente a:
- Prevención primaria en pacientes con factores de riesgo cardiovascular
- Reconocimiento temprano de signos y síntomas de ictus agudo
- Activación del Código Ictus en situaciones de emergencia
- Seguimiento y prevención secundaria en pacientes con antecedentes cerebrovasculares
- Rehabilitación y cuidados crónicos en colaboración con otros profesionales
📝 Importancia en la Oposición
Este tema tiene una alta probabilidad de aparición en tu examen por varias razones:
- Es una patología de alta prevalencia e impacto en la población
- Integra múltiples competencias del Médico de Familia: prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento
- Incluye protocolos específicos del SAS (Plan Andaluz de Ataque Cerebral Agudo, Código Ictus)
- Conecta con otros temas fundamentales: hipertensión, diabetes, dislipemia, fibrilación auricular
🔗 Conexión con la Práctica Clínica Diaria
En tu consulta de AP del SSPA, la enfermedad cerebrovascular se presentará en múltiples escenarios:
- Consulta programada: Control de factores de riesgo, seguimiento post-ictus
- Consulta a demanda: Síntomas neurológicos agudos, AIT
- Atención domiciliaria: Pacientes con secuelas, cuidados paliativos
- Coordinación con Urgencias: Activación Código Ictus
- Trabajo en equipo: Con enfermería, trabajo social, rehabilitación
🗺️ Esquema del Tema
Desarrollaremos este tema siguiendo la lógica clínica que aplicarás en tu práctica diaria:
- Conceptos fundamentales y epidemiología
- Etiología y fisiopatología (orientada a la comprensión clínica)
- Clínica y diagnóstico en Atención Primaria
- Tratamiento en fase aguda y activación del Código Ictus
- Prevención primaria y secundaria
- Tratamiento y seguimiento a largo plazo
- Rehabilitación y cuidados crónicos
- Criterios de derivación específicos del SSPA
- Plan Andaluz de Ataque Cerebral Agudo
📖 DESARROLLO EXHAUSTIVO DEL TEMA
1. CONCEPTOS FUNDAMENTALES Y EPIDEMIOLOGÍA
1.1. Definiciones Clave
🧠 Enfermedad Cerebrovascular (ECV): Conjunto de trastornos que afectan a los vasos sanguíneos del cerebro y la circulación cerebral, provocando alteraciones transitorias o permanentes de la función de una o varias partes del encéfalo.
Clasificación fundamental para el Médico de Familia:
| Tipo | Duración | Características | Actuación en AP |
|---|---|---|---|
| AIT (Ataque Isquémico Transitorio) | < 24 horas (usualmente < 1 hora) | Déficit neurológico focal transitorio sin lesión cerebral estructural | Valoración urgente, estudio etiológico, prevención secundaria inmediata |
| Ictus Isquémico | > 24 horas | 85% de todos los ictus. Déficit neurológico focal por oclusión vascular | Código Ictus si < 4.5h, tratamiento urgente |
| Ictus Hemorrágico | Variable | 15% de los ictus. Hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea | Traslado urgente, control de TA, soporte vital |
1.2. Epidemiología
💡 PERLA DE EXAMEN: En España, la incidencia de ictus es de 120-350 casos/100.000 habitantes/año, siendo mayor en hombres hasta los 75 años, y luego mayor en mujeres.
Datos epidemiológicos clave para la oposición:
- Incidencia en España: 120-350/100.000 hab/año
- Prevalencia: 700/100.000 habitantes
- Mortalidad: 2ª causa de muerte (1ª en mujeres)
- Discapacidad: 1ª causa de discapacidad grave en adultos
- Coste sanitario: 6% del gasto sanitario total
- Tipo más frecuente: Ictus isquémico (85%)
- Edad media: 70-75 años
- Recurrencia: 10-15% en el primer año
📊 Datos Específicos de Andalucía
Según el Plan Andaluz de Ataque Cerebral Agudo, en Andalucía:
- Se producen aproximadamente 16.000 casos de ictus anuales
- La mortalidad por ECV representa el 8-10% del total de defunciones
- La tasa de mortalidad por ictus ha disminuido un 40% en la última década
- El tiempo puerta-aguja medio en hospitales del SAS es de 45 minutos
- La cobertura del Código Ictus alcanza al 100% de la población andaluza
2. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
2.1. Ictus Isquémico – Mecanismos Fisiopatológicos
La comprensión de los mecanismos fisiopatológicos es fundamental para el tratamiento y la prevención:
| Mecanismo | Frecuencia | Características | Prevención desde AP |
|---|---|---|---|
| Aterotrombótico | 20-25% | Placa aterosclerótica en grandes vasos (carótida, vertebral, cerebral media) | Control FRCV, antiagregación, estatinas |
| Cardioembólico | 25-30% | Émbolos desde corazón (FA, valvulopatías, cardiopatía isquémica) | Detección FA, anticoagulación, control cardiopatía |
| Lacunar | 20-25% | Oclusión pequeñas arterias penetrantes (HTA, DM) | Control óptimo TA y glucemia |
| Otras causas | 5% | Disección arterial, vasculitis, trombofilias | Identificación factores específicos |
| Indeterminado | 25-30% | Etiología no clara tras estudio completo | Prevención según FRCV presentes |
2.2. Factores de Riesgo Cardiovascular
🎯 PUNTO CLAVE: El 90% de los ictus son prevenibles mediante el control adecuado de los factores de riesgo. Esta es tu principal herramienta como Médico de Familia.
Factores de Riesgo No Modificables:
- Edad: Riesgo se duplica cada década después de los 55 años
- Sexo: Mayor riesgo en hombres hasta los 75 años
- Raza: Mayor riesgo en afroamericanos
- Antecedentes familiares: Historia familiar de ictus antes de los 65 años
- Antecedente personal: AIT o ictus previo multiplica por 10 el riesgo
Factores de Riesgo Modificables (tu campo de batalla en AP):
| Factor de Riesgo | RR (Riesgo Relativo) | Objetivo Terapéutico | Intervención desde AP |
|---|---|---|---|
| Hipertensión Arterial | 3-5 | <140/90 mmHg (<130/80 si DM/ERC) | IECA/ARA-II, diuréticos, control peso |
| Fibrilación Auricular | 5 | CHA2DS2-VASc ≥2: anticoagulación | Detección (ECG), anticoagulación oral |
| Diabetes Mellitus | 2-3 | HbA1c <7% (individualizar) | Control glucémico, FRCV asociados |
| Dislipemia | 1.5-2 | LDL <70 mg/dl (alto riesgo) | Estatinas, dieta, ejercicio |
| Tabaquismo | 2 | Cesación tabáquica | Consejo breve, tratamiento farmacológico |
| Obesidad | 1.5-2 | IMC <25 kg/m² | Dieta, ejercicio, cambios estilo vida |
3. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA
3.1. Reconocimiento Clínico del Ictus Agudo
🚨 CLAVE PARA EL EXAMEN: La escala FAST-ED es la herramienta de cribado que debes dominar perfectamente. Su sensibilidad es del 87% y su especificidad del 68%.
Escala FAST-ED (Herramienta fundamental en AP):
| Componente | Exploración | Interpretación | Puntuación |
|---|---|---|---|
| F – Face (Cara) | Sonreír o enseñar dientes | Asimetría facial | 0-1 |
| A – Arms (Brazos) | Levantar brazos 90° x 10 seg | Caída de un brazo | 0-1 |
| S – Speech (Habla) | Repetir frase compleja | Alteración del habla | 0-1 |
| T – Time (Tiempo) | Inicio de síntomas | <4.5h: trombolisis | – |
| E – Eyes (Ojos) | Campos visuales | Hemianopsia | 0-1 |
| D – Deny (Negación) | Orientación temporal | Desorientación | 0-1 |
📝 INTERPRETACIÓN FAST-ED:
- ≥4 puntos: Alta probabilidad de ictus por oclusión de gran vaso → Activación inmediata Código Ictus
- 1-3 puntos: Posible ictus → Valoración urgente, considerar Código Ictus
- 0 puntos: Baja probabilidad, pero no descarta ictus de circulación posterior
3.2. Síndromes Clínicos Principales
Territorio Carotídeo (Circulación Anterior – 80%):
- Arteria Cerebral Media: Hemiparesia faciobraquial, afasia (hemisferio dominante), heminegligencia (no dominante)
- Arteria Cerebral Anterior: Hemiparesia crural, abulia, apraxia
- Ictus lacunares: Síndrome motor puro, sensitivo puro, sensitivomotor, disartria-mano torpe
Territorio Vertebrobasilar (Circulación Posterior – 20%):
- Síntomas típicos: Vértigo, diplopia, disartria, disfagia, ataxia, alteración conciencia
- Signos de alarma: Cefalea súbita occipital, vómitos, alteración marcha
- Ictus de tronco: Síndromes alternos (afectación pares craneales + vía larga contralateral)
3.3. Diagnóstico Diferencial en Atención Primaria
| Patología | Características Diferenciales | Elementos Clave |
|---|---|---|
| Crisis Epiléptica | Síntomas positivos (movimientos), confusión postcrítica | Historia de epilepsia, testigos, recuperación gradual |
| Migraña con Aura | Síntomas visuales progresivos, cefalea típica | Antecedentes migrañosos, evolución lenta (20-30 min) |
| Hipoglucemia | Alteración conciencia, sudoración, temblor | Diabético, glucemia capilar baja, respuesta glucosa |
| Intoxicación | Alteración multinivel, midriasis/miosis | Antecedentes, tóxicos en orina |
| Tumor Cerebral | Síntomas progresivos, cefalea matutina | Evolución subaguda, signos focales progresivos |
4. TRATAMIENTO EN FASE AGUDA Y CÓDIGO ICTUS
4.1. Actuación en Atención Primaria ante Sospecha de Ictus Agudo
🚨 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN AP – SAS
CÓDIGO ICTUS: Tu herramienta de oro para salvar vidas y función neurológica
Paso 1: Identificación (Tiempo objetivo: <10 minutos)
- Aplicar escala FAST-ED
- Determinar hora exacta de inicio (última vez visto normal)
- Valorar estado de conciencia (Escala Glasgow)
- Tomar constantes vitales (TA, FC, Tª, SatO2, glucemia)
Paso 2: Activación Código Ictus (Criterios SAS)
- Déficit neurológico focal agudo
- Inicio de síntomas <4.5 horas (o despertar con síntomas <24h si candidato trombectomía)
- Ausencia de contraindicaciones evidentes para tratamiento
- Expectativa de vida >6 meses con calidad de vida aceptable
Paso 3: Comunicación (061/112)
- «CÓDIGO ICTUS» al inicio de la comunicación
- Datos del paciente (edad, sexo, peso aproximado)
- Hora exacta de inicio de síntomas
- Exploración neurológica (FAST-ED)
- Constantes vitales y glucemia
- Antecedentes relevantes y medicación actual
4.2. Medidas Generales en Fase Aguda
| Parámetro | Objetivo | Intervención | Observaciones |
|---|---|---|---|
| Tensión Arterial | <220/120 mmHg | Reducción gradual 10-15% | ¡NO reducción brusca! (penumbra isquémica) |
| Glucemia | 80-180 mg/dl | Insulina si >180 mg/dl | Evitar hipoglucemia (empeora pronóstico) |
| Temperatura | <37.5°C | Paracetamol 1g/8h | Fiebre aumenta daño cerebral |
| SatO2 | >95% | O2 si <95% | Evitar hiperoxia innecesaria |
| Posición | 30° semiincorporado | Cabecero elevado | Mejorar retorno venoso, evitar aspiración |
4.3. Contraindicaciones para Trombolisis (Conocimiento esencial)
🎯 PREGUNTA FRECUENTE EN EXAMEN: Las contraindicaciones para trombolisis son un tema recurrente. Memoriza especialmente las contraindicaciones absolutas.
Contraindicaciones Absolutas:
- Hemorragia intracraneal previa
- Hemorragia activa
- Cirugía neuroquirúrgica en 3 meses
- Ictus o TCE grave en 3 meses
- Punción lumbar en 7 días
- TA >185/110 mmHg no controlable
- Glucemia <50 mg/dl
- Plaquetas <100.000
- INR >1.7 o TP >15 seg
5. PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
5.1. Prevención Primaria: Tu Principal Arma en Atención Primaria
🔑 CONCEPTO CLAVE: La prevención primaria puede evitar hasta el 90% de los ictus. Es tu intervención más coste-efectiva como Médico de Familia.
Estratificación del Riesgo Cardiovascular:
- Tablas SCORE2/SCORE2-OP: Para población general (nuevas guías europeas 2021)
- Riesgo muy alto: Enfermedad CV establecida, DM con daño órgano diana, ERC estadio 4-5
- Riesgo alto: Factores riesgo múltiple, DM sin daño órgano diana, ERC estadio 3
- Riesgo moderado-bajo: Según tablas de riesgo y edad
Intervenciones Específicas por Factor de Riesgo:
| Intervención | Evidencia | Reducción Riesgo | Aplicación en AP |
|---|---|---|---|
| Control TA (IECA/ARA-II) | IA | 35-40% | Objetivo <140/90 (<130/80 si alto riesgo) |
| Estatinas | IA | 20-25% | LDL <70 mg/dl (alto riesgo), <55 (muy alto) |
| Antiagregación primaria | IIa | 10-15% | AAS 75-100 mg si riesgo alto y bajo riesgo hemorrágico |
| Control glucémico | IA | 15-20% | HbA1c <7% (individualizar según paciente) |
| Cesación tabáquica | IA | 50% | Consejo breve + tratamiento farmacológico |
5.2. Prevención Secundaria: Evitando la Recurrencia
💡 DATO CLAVE: El riesgo de recurrencia es máximo en los primeros 90 días (10-15%). Una prevención secundaria óptima puede reducir este riesgo hasta un 70%.
Tratamiento Antitrombótico según Etiología:
| Etiología | Tratamiento de Elección | Alternativas | Seguimiento en AP |
|---|---|---|---|
| Aterotrombótico | AAS 75-100 mg/día | Clopidogrel 75 mg/día | Control FRCV, adherencia, sangrado |
| Cardioembólico (FA) | Anticoagulante oral (DOAC preferible) | Warfarina (INR 2-3) | Control anticoagulación, HAS-BLED |
| Lacunar | AAS 75-100 mg/día | Clopidogrel | Control intensivo TA y DM |
| Etiología indeterminada | AAS 75-100 mg/día | Según FRCV presentes | Búsqueda FA oculta (Holter) |
Control de Factores de Riesgo en Prevención Secundaria:
- Tensión Arterial: Objetivo <130/80 mmHg (IECA/ARA-II preferibles)
- LDL-colesterol: <55 mg/dl (estatina potente + ezetimiba si necesario)
- Diabetes: HbA1c <7% (SGLT2 o GLP-1 si cardiopatía)
- Estilo de vida: Dieta mediterránea, ejercicio 150 min/semana, peso ideal
6. TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
6.1. Organización del Seguimiento en Atención Primaria
📋 PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO POST-ICTUS – SAS
Primera visita (1-2 semanas post-alta):
- Valoración funcional: Escala Rankin modificada, Barthel
- Revisión medicación: Adherencia, efectos secundarios, interacciones
- Control FRCV: TA, glucemia, lípidos
- Detección complicaciones: Depresión, disfagia, dolor
- Planificación cuidados: Rehabilitación, cuidador, recursos sociales
Seguimiento regular:
- Mensual primer trimestre
- Trimestral primer año
- Semestral posteriormente
En cada visita evaluar:
- Estado neurológico y funcional
- Control factores de riesgo
- Adherencia terapéutica
- Complicaciones y comorbilidades
- Necesidades de rehabilitación
- Apoyo familiar y social
6.2. Manejo de Complicaciones Frecuentes
| Complicación | Prevalencia | Evaluación | Manejo en AP |
|---|---|---|---|
| Depresión post-ictus | 30-40% | PHQ-9, entrevista clínica | ISRS (sertralina), apoyo psicológico |
| Espasticidad | 20-30% | Escala Ashworth | Fisioterapia, baclofeno, derivación rehabilitación |
| Dolor central | 10-15% | Características neuropáticas | Gabapentina, pregabalina, antidepresivos |
| Disfagia | 45% aguda, 15% crónica | Test deglución, logopeda | Modificación textura, derivación logopedia |
| Trastornos sueño | 20-40% | Polisomnografía si SAHS | Higiene sueño, CPAP si indicado |
7. REHABILITACIÓN Y CUIDADOS CRÓNICOS
7.1. Principios de la Rehabilitación
🏥 ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR: La rehabilitación del ictus requiere un equipo multidisciplinar coordinado desde Atención Primaria: médico de familia, enfermería, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda, trabajador social.
Fases de la Rehabilitación:
- Fase aguda (hospitalaria): Prevención complicaciones, movilización precoz
- Fase subaguda (1-6 meses): Rehabilitación intensiva, recuperación funcional
- Fase crónica (>6 meses): Mantenimiento, adaptación, reinserción social
Tipos de Rehabilitación según Déficit:
- Fisioterapia: Hemiparesia, alteraciones marcha, equilibrio
- Terapia ocupacional: Actividades vida diaria, adaptaciones hogar
- Logopedia: Afasia, disartria, disfagia
- Neuropsicología: Alteraciones cognitivas, cambios conductuales
7.2. Cuidados Domiciliarios y Apoyo al Cuidador
Evaluación del Entorno Domiciliario:
- Barreras arquitectónicas: Escalones, puertas estrechas, baños no adaptados
- Seguridad: Alfombras, iluminación, suelos resbaladizos
- Adaptaciones necesarias: Barras, asientos ducha, cama articulada
- Ayudas técnicas: Bastón, andador, silla ruedas
🏠 RECURSOS DE APOYO EN ANDALUCÍA
- Ley de Dependencia: Valoración grado dependencia, servicios sociales
- Teleasistencia: Sistema emergencias domiciliarias
- Ayuda a domicilio: Cuidados básicos, tareas domésticas
- Centros de día: Rehabilitación, socialización
- Respiro familiar: Apoyo temporal al cuidador
- Asociaciones pacientes: FEDACE, asociaciones locales
8. CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN EL SSPA
8.1. Derivación Urgente
| Situación | Destino | Tiempo | Información a transmitir |
|---|---|---|---|
| Ictus agudo <4.5h | Hospital con Código Ictus | Inmediato | FAST-ED, hora inicio, NIHSS si posible |
| AIT reciente | Urgencias hospitalarias | <24 horas | Escala ABCD2, duración síntomas |
| Deterioro neurológico | Urgencias | Inmediato | Cambios respecto situación basal |
| Complicaciones graves | Urgencias | Inmediato | Tipo complicación, constantes vitales |
8.2. Derivación Programada
Neurología (consultas externas):
- Ictus de etiología indeterminada en menor de 55 años
- Sospecha de causa inhabitual (disección, vasculitis)
- Ictus recurrente a pesar de tratamiento óptimo
- Dudas diagnósticas o terapéuticas
Cardiología:
- Fibrilación auricular de novo para anticoagulación
- Sospecha de cardiopatía estructural
- Foramen oval permeable en menor de 60 años
Rehabilitación:
- Déficit funcional significativo (>3 puntos Rankin)
- Espasticidad no controlada
- Alteraciones deglución persistentes
9. PLAN ANDALUZ DE ATAQUE CEREBRAL AGUDO
📋 PLAN ANDALUZ DE ATAQUE CEREBRAL AGUDO (PAACA)
Objetivos Principales:
- Reducir la mortalidad por ictus en Andalucía
- Disminuir la discapacidad asociada al ictus
- Mejorar la calidad de vida de pacientes y familias
- Optimizar el uso de recursos sanitarios
Elementos Clave del Plan:
9.1. Red de Atención al Ictus
- Hospitales de referencia: Con Unidad de Ictus 24/7
- Hospitales colaboradores: Con neurólogo y capacidad trombolisis
- Centros de salud: Detección y activación Código Ictus
- 061: Coordinación y traslado especializado
9.2. Código Ictus Andaluz
Definición: Conjunto de actuaciones coordinadas que permiten la identificación, traslado y tratamiento precoz del paciente con ictus agudo.
Fases del Código Ictus:
- Fase 1 – Identificación: En cualquier punto del sistema sanitario
- Fase 2 – Activación: Comunicación con 061/112
- Fase 3 – Traslado: Transporte especializado
- Fase 4 – Tratamiento: En hospital receptor
9.3. Indicadores de Calidad (Datos 2023)
- Tiempo puerta-aguja: Media 42 minutos (objetivo <45 min)
- Tasa trombolisis: 12% de todos los ictus (objetivo >15%)
- Mortalidad hospitalaria: 8.5% (reducción 35% última década)
- Cobertura poblacional: 100%
9.4. Herramientas del PAACA
- Protocolo unificado de actuación
- Sistema información (RAPA – Registro Andaluz Patología Aguda)
- Programa formación continua
- Indicadores calidad y monitorización
🎯 PUNTOS CLAVE Y PERLAS PARA EL EXAMEN
💎 PERLAS DE EXAMEN – MEMORIZA ESTOS DATOS:
- Epidemiología: 2ª causa muerte, 1ª discapacidad, 85% isquémicos
- Factores riesgo: HTA (RR 3-5), FA (RR 5), edad (x2 cada década >55 años)
- FAST-ED: ≥4 puntos = alta probabilidad oclusión gran vaso
- Tiempo: <4.5h trombolisis, <6h trombectomía (seleccionados <24h)
- Contraindicaciones trombolisis: HIC previa, TA >185/110, INR >1.7
- Prevención secundaria: AAS + estatina + IECA + control FRCV
- FA + ictus: Anticoagulación oral (DOAC preferible)
- Objetivos TA post-ictus: <130/80 mmHg
- LDL post-ictus: <55 mg/dl
- Depresión post-ictus: 30-40%, ISRS de elección
❌ ERRORES COMUNES A EVITAR
🚫 NO hagas esto en el examen:
- No confundir AIT con ictus menor (AIT <24h, sin lesión estructural)
- No reducir TA bruscamente en fase aguda (penumbra isquémica)
- No anticoagular inmediatamente ictus cardioembólico (riesgo transformación hemorrágica)
- No olvidar glucemia en valoración inicial (hipoglucemia imita ictus)
- No confundir escalas: FAST-ED (detección), NIHSS (gravedad), Rankin (funcional)
- No usar neuroprotectores (no evidencia científica)
- No olvidar rehabilitación precoz (mejora pronóstico funcional)
🏆 CONCLUSIONES Y ESTRATEGIA DE ESTUDIO
Recapitulación de lo Esencial
- La prevención es tu arma más poderosa: 90% de los ictus son prevenibles mediante control FRCV
- El tiempo es cerebro: Domina el reconocimiento precoz (FAST-ED) y activación Código Ictus
- La prevención secundaria salva vidas: Antitrombótico + estatina + IECA + control FRCV
- El seguimiento integral es clave: Rehabilitación, complicaciones, apoyo familiar
- Conoce tus recursos en Andalucía: PAACA, Código Ictus, red asistencial SAS
Estrategia de Estudio Recomendada
- Memoriza las escalas: FAST-ED, ABCD2, Rankin, contraindicaciones trombolisis
- Practica casos clínicos: Reconocimiento, toma decisiones, derivación
- Integra con otros temas: HTA, DM, FA, dislipemia, anticoagulación
- Actualízate en guías: ESO 2021, SEN 2022, PAACA actualizado
- Practica algoritmos: Flujo de decisión en ictus agudo
🔗 CONEXIÓN CON OTROS TEMAS DEL TEMARIO
Temas directamente relacionados:
- Tema 30: Hipertensión arterial (principal factor de riesgo)
- Tema 32: Diabetes mellitus (factor riesgo, control glucémico)
- Tema 34: Dislipemias (estatinas en prevención)
- Tema 40: Fibrilación auricular (anticoagulación)
- Tema 25: Urgencias neurológicas
- Tema 55: Rehabilitación y fisioterapia
- Tema 60: Cuidados paliativos
📝 CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN
Pregunta 1 (Actualizada 2024)
Un paciente de 68 años acude a su consulta por episodio de debilidad en brazo derecho y dificultad para hablar de 45 minutos de duración, que se resolvió completamente. ¿Cuál es la actuación más adecuada?
✅ Respuesta correcta: C) Derivación urgente para estudio en las próximas 24 horas
📌 Explicación:
- DOAC tienen 50% menos riesgo hemorragia intracraneal vs warfarina
- Eficacia similar o superior para prevención ictus
- No requieren monitorización INR
- Principal ventaja: mejor perfil de seguridad cerebral
📚 Referencia: Cochrane 2017, Meta-análisis DOAC
Pregunta 21 (Actualizada 2024)
Un paciente de 45 años presenta ictus isquémico sin factores de riesgo clásicos. ¿Qué estudio adicional es prioritario?
✅ Respuesta correcta: B) Ecocardiografía transesofágica
📌 Explicación:
- En ictus criptogénico joven, buscar fuente cardioembólica
- ETE detecta: foramen oval permeable, aneurisma septal, trombos auriculares
- Más sensible que ecocardiografía transtorácica
- Puede cambiar manejo terapéutico (anticoagulación vs antiagregación)
📚 Referencia: Stroke 2018, Cryptogenic Stroke
Pregunta 22 (Actualizada 2024)
¿Cuál es el objetivo de HbA1c en un diabético con antecedente de ictus?
✅ Respuesta correcta: B) <7%
📌 Explicación:
- Objetivo estándar HbA1c <7% en prevención secundaria
- Individualizar según edad, comorbilidades, expectativa vida
- En ancianos frágiles puede relajarse a <8%
- Control intensivo (<6%) no aporta beneficio adicional
📚 Referencia: Guías ADA/ESC 2020
Pregunta 23 (Actualizada 2024)
En el Plan Andaluz de Ataque Cerebral Agudo, ¿cuál es el tiempo objetivo puerta-aguja?
✅ Respuesta correcta: B) 45 minutos
📌 Explicación:
- PAACA establece objetivo <45 minutos puerta-aguja
- Actualmente media SAS: 42 minutos
- Objetivo internacional: <60 minutos
- Cada minuto de retraso reduce probabilidad buen resultado
📚 Referencia: Plan Andaluz Ataque Cerebral Agudo 2023
Pregunta 24 (Actualizada 2024)
¿Cuál es la prevalencia aproximada de depresión post-ictus?
✅ Respuesta correcta: C) 30-40%
📌 Explicación:
- Depresión post-ictus afecta 30-40% pacientes
- Pico incidencia: 3-6 meses post-ictus
- Empeora recuperación funcional y calidad vida
- Screening sistemático con PHQ-9 recomendado
📚 Referencia: Lancet Neurology 2018
Pregunta 25 (Actualizada 2024)
¿Cuál es la medida más efectiva para prevenir ictus recurrente en paciente con estenosis carotídea sintomática >70%?
✅ Respuesta correcta: C) Endarterectomía carotídea
📌 Explicación:
- Estenosis carotídea sintomática >70%: endarterectomía indicada
- Reduce riesgo ictus ipsilateral 65% a 2 años
- Debe realizarse <2 semanas del evento índice
- Alternativa: angioplastia con stent en casos seleccionados
📚 Referencia: Cochrane 2017, ECST/NASCET
🗺️ MAPA CONCEPTUAL
🧠 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EN ATENCIÓN PRIMARIA
📊 EPIDEMIOLOGÍA Y IMPACTO
🔢 DATOS CLAVE
• 2ª causa muerte España
• 1ª causa discapacidad
• 85% isquémicos, 15% hemorrágicos
• 16.000 casos/año Andalucía
• 2ª causa muerte España
• 1ª causa discapacidad
• 85% isquémicos, 15% hemorrágicos
• 16.000 casos/año Andalucía
⬇️
🎯 FACTORES DE RIESGO
🚫 NO MODIFICABLES
• Edad (>55 años)
• Sexo masculino
• Genética
• Ictus previo
• Edad (>55 años)
• Sexo masculino
• Genética
• Ictus previo
✅ MODIFICABLES
• HTA (RR 3-5)
• FA (RR 5)
• DM (RR 2-3)
• Dislipemia, Tabaco
• HTA (RR 3-5)
• FA (RR 5)
• DM (RR 2-3)
• Dislipemia, Tabaco
⬇️
🔍 RECONOCIMIENTO CLÍNICO
🚨 ESCALA FAST-ED
• Face (cara)
• Arms (brazos)
• Speech (habla)
• Time (tiempo)
• Eyes (ojos)
• Deny (negación)
• Face (cara)
• Arms (brazos)
• Speech (habla)
• Time (tiempo)
• Eyes (ojos)
• Deny (negación)
⬇️
⚡ FASE AGUDA
🚑 CÓDIGO ICTUS
• <4.5h trombolisis
• <24h trombectomía
• Activación inmediata
• Tiempo = cerebro
• <4.5h trombolisis
• <24h trombectomía
• Activación inmediata
• Tiempo = cerebro
⬇️
🛡️ PREVENCIÓN
1️⃣ PRIMARIA
• Control FRCV
• Estilo vida saludable
• Detección FA
• Antiagregación si indicado
• Control FRCV
• Estilo vida saludable
• Detección FA
• Antiagregación si indicado
2️⃣ SECUNDARIA
• Antitrombótico según etiología
• Estatinas (LDL <55)
• Control TA (<130/80)
• HbA1c <7%
• Antitrombótico según etiología
• Estatinas (LDL <55)
• Control TA (<130/80)
• HbA1c <7%
⬇️
🏥 SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
🔄 SEGUIMIENTO AP
• Mensual 1er trimestre
• Trimestral 1er año
• Semestral posterior
• Control FRCV integral
• Mensual 1er trimestre
• Trimestral 1er año
• Semestral posterior
• Control FRCV integral
⚕️ REHABILITACIÓN
• Multidisciplinar
• Fisioterapia
• Terapia ocupacional
• Logopedia
• Multidisciplinar
• Fisioterapia
• Terapia ocupacional
• Logopedia
⬇️
🎯 CRITERIOS DERIVACIÓN
🚨 URGENTE
• Ictus agudo <4.5h
• AIT reciente
• Deterioro neurológico
• Complicaciones
• Ictus agudo <4.5h
• AIT reciente
• Deterioro neurológico
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• Rehabilitación
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📚 REFERENCIAS NORMATIVAS Y BIBLIOGRÁFICAS
📋 Normativa y Protocolos SAS
- Plan Andaluz de Ataque Cerebral Agudo (PAACA) – Consejería de Salud y Familias, Junta de Andalucía, 2023
- Protocolo Código Ictus Andalucía – Servicio Andaluz de Salud, 2024
- Proceso Asistencial Integrado Ataque Cerebrovascular – SAS, 2022
- Cartera de Servicios de Atención Primaria – SAS, 2024
- Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía
📖 Guías de Práctica Clínica
- European Stroke Organisation (ESO) Guidelines 2021 – Acute ischaemic stroke management
- AHA/ASA Stroke Guidelines 2019 – Early management of acute ischaemic stroke
- Guía Neurológica SEN 2022 – Ictus isquémico agudo
- ESC Guidelines 2020 – Atrial fibrillation management
- Guía PAPPS 2022 – Prevención cardiovascular en Atención Primaria
📊 Evidencia Científica Clave
- Powers WJ, et al. 2019 AHA/ASA Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2019;50:e344-e418
- Berkhemer OA, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:11-20
- Johnston SC, et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med. 2018;379:215-225
- Ruff CT, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation. Lancet. 2014;383:955-962
- O’Donnell MJ, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE). Lancet. 2016;388:761-775
🌐 Recursos Web de Interés
- Sociedad Española de Neurología (SEN): www.sen.es
- European Stroke Organisation: www.eso-stroke.org
- Federación Española de Ictus (FEI): www.ictusfederacion.es
- Portal Sanitario de Andalucía: www.sspa.juntadeandalucia.es
- GuíaSalud: www.guiasalud.es
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