Tema 39 – Manejo de las Complicaciones Agudas de la Diabetes Mellitus

📚 TEMA 39 – OPOSICIÓN MÉDICO/A DE FAMILIA SAS

Manejo de las Complicaciones Agudas de la Diabetes Mellitus. Hipoglucemia. Hiperglucemia. Cetoacidosis. Coma Hiperosmolar

🎯 Introducción al Tema – ¡Tu Éxito en la Oposición Empieza Aquí!

🏥 Relevancia para el Médico/a de Familia del SAS

Este tema representa uno de los pilares fundamentales de tu actuación como médico de familia en un EBAP andaluz. Las complicaciones agudas de la diabetes mellitus constituyen auténticas urgencias médicas que requieren un diagnóstico y tratamiento inmediatos. En Andalucía, con una prevalencia de diabetes del 7,8% (datos del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo de Andalucía – SIVFRENT-A), te enfrentarás regularmente a estas situaciones en tu consulta, en urgencias de AP o en visitas domiciliarias.

📊 Importancia en la Oposición

Este tema tiene un peso muy elevado en el examen del SAS. Históricamente, aparecen entre 3-5 preguntas relacionadas, tanto de manejo clínico como de criterios de derivación. Las preguntas suelen centrarse en:

Diagnóstico diferencial entre las diferentes complicaciones
Criterios de gravedad y necesidad de derivación hospitalaria
Tratamiento inmediato en Atención Primaria
Manejo específico según la Estrategia de Diabetes del SAS

👩‍⚕️ Conexión con la Práctica Clínica Diaria

En tu consulta diaria en el SAS te encontrarás con:

Hipoglucemias en pacientes polimedicados o con descompensaciones
Hiperglucemias severas en debut diabético o por transgresiones dietéticas
Cetoacidosis en diabéticos tipo 1 jóvenes o en situaciones de estrés
Coma hiperosmolar en ancianos diabéticos con infecciones intercurrentes

🗺️ Esquema del Tema

Desarrollaremos el tema siguiendo esta estructura:

Hipoglucemia: Definición, clasificación, manejo y criterios de derivación
Hiperglucemia severa: Enfoque diagnóstico y terapéutico inicial
Cetoacidosis diabética: Diagnóstico, tratamiento y seguimiento
Coma hiperosmolar: Peculiaridades diagnósticas y manejo específico
Algoritmos de actuación según la Cartera de Servicios del SAS
Integración con los Procesos Asistenciales Integrados de Andalucía

📖 1. HIPOGLUCEMIA

1.1. Definición y Clasificación

🎯 Definción Clave para el Examen:

Hipoglucemia clínica: Glucemia < 70 mg/dl (3,9 mmol/L) con síntomas

Hipoglucemia severa: Glucemia < 54 mg/dl (3,0 mmol/L) o necesidad de ayuda externa

Clasificación	Glucemia (mg/dl)	Síntomas	Actuación en AP
Nivel 1 (Alerta)	54-70	Autonómicos leves	Hidratos de carbono rápidos
Nivel 2 (Clínica)	< 54	Neuroglucopénicos	HC rápidos + seguimiento
Nivel 3 (Severa)	Variable	Alteración conciencia	Glucagón/Glucosa IV + Derivar

1.2. Etiología en Atención Primaria

Causas más frecuentes en tu consulta del SAS:

Iatrogénica (85% de los casos):
- Sobredosificación de insulina
- Sulfonilureas (especialmente glibenclamida)
- Glinidas
Factores precipitantes:
- Ayuno prolongado o salto de comidas
- Ejercicio físico intenso no programado
- Ingesta alcohólica
- Insuficiencia renal (acumulación de fármacos)
- Interacciones farmacológicas

💎 Perla Clínica SAS

En ancianos polimedicados del SAS, la causa más frecuente de hipoglucemia severa son las sulfonilureas en presencia de insuficiencia renal. Siempre revisa la función renal antes de prescribir glibenclamida.

1.3. Clínica – Reconocimiento Precoz

Fase	Glucemia	Síntomas Autonómicos	Síntomas Neuroglucopénicos
Precoz	60-70	Sudoración, temblor, palpitaciones, ansiedad	Hambre intensa
Moderada	40-60	Palidez, diaforesis profusa	Confusión, irritabilidad, mareo
Severa	< 40	Taquicardia intensa	Alteración conciencia, convulsiones, coma

1.4. Diagnóstico en la Consulta de AP

Criterios diagnósticos (Tríada de Whipple):

Síntomas compatibles con hipoglucemia
Glucemia baja documentada (< 70 mg/dl)
Resolución de síntomas tras administración de glucosa

⚠️ Importante para el Examen:

En Atención Primaria, ante sospecha clínica clara y imposibilidad de glucometría inmediata, está justificado el tratamiento empírico con glucosa oral o IV.

1.5. Tratamiento en Atención Primaria

A) Paciente consciente y colaborador:

🟢 Protocolo del SAS:

15-20g de glucosa oral (preferible) o sacarosa
Equivalencias: 3-4 terrones azúcar, 150ml zumo naranja, 150ml coca-cola
Reevaluar a los 15 minutos
Si persiste <70 mg/dl: repetir la dosis
Una vez corregida: administrar HC complejos (bocadillo, galletas)

B) Paciente inconsciente o no colaborador:

🔴 Actuación Urgente:

Glucagón 1 mg IM/SC (si disponible y paciente no muy deteriorado nutricionalmente)
O Glucosa 20% IV: 40-60 ml (8-12g glucosa) en bolo lento
Reevaluar cada 5-10 minutos
Mantener vía IV con suero glucosado 5-10%
Derivación hospitalaria si no respuesta adecuada

1.6. Criterios de Derivación desde AP del SAS

🏥 Derivación URGENTE a Hospital del SAS:

Hipoglucemia severa con alteración del nivel de conciencia
Hipoglucemia recurrente en las mismas 24 horas
Hipoglucemia por sulfonilureas en ancianos (riesgo de recurrencia)
Sospecha de hipoglucemia facticia o por sobredosificación intencionada
Comorbilidades graves (cardiopatía isquémica, ACV reciente)
Falta de respuesta al tratamiento inicial en AP
Imposibilidad de seguimiento estrecho en AP

📖 2. HIPERGLUCEMIA SEVERA

2.1. Definición y Aproximación Diagnóstica

🎯 Definición Clave:

Hiperglucemia severa: Glucemia > 250 mg/dl con síntomas

Urgencia diabetológica: Glucemia > 400 mg/dl o complicaciones agudas

2.2. Diagnóstico Diferencial en AP

Parámetro	Cetoacidosis	Estado Hiperosmolar	Hiperglucemia Simple
Glucemia	250-600 mg/dl	> 600 mg/dl	250-400 mg/dl
Cetonemia	> 3 mmol/L	< 3 mmol/L	Negativa/leve
pH arterial	< 7,3	> 7,3	Normal
Osmolaridad	< 320 mOsm/L	> 320 mOsm/L	< 300 mOsm/L
Conciencia	Alerta/obnubilado	Estupor/coma	Alerta

2.3. Manejo Inicial en Atención Primaria

✅ Protocolo de Actuación SAS en AP:

Evaluación rápida de constantes: TA, FC, FR, temperatura, nivel de conciencia
Determinación inmediata: Glucemia capilar, cetonuria (tira reactiva)
Anamnesis dirigida: Factor precipitante, síntomas de deshidratación
Hidratación inicial: Si paciente consciente y tolera VO
Valoración de derivación según criterios específicos del SAS

📖 3. CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)

3.1. Definición y Epidemiología

🎯 Criterios Diagnósticos de CAD:

Glucemia > 250 mg/dl
pH arterial < 7,3 o bicarbonato < 18 mEq/L
Cetonemia > 3 mmol/L o cetonuria ++
Anion gap > 10 mEq/L

3.2. Etiología y Factores Precipitantes

Causas más frecuentes en el SAS:

Infecciones (40-60%):
- Neumonía, ITU, gastroenteritis
- Infecciones de pie diabético
Omisión/reducción de insulina (25%):
- Por enfermedad intercurrente
- Problemas socioeconómicos
- Trastornos psiquiátricos
Debut diabético (15-20%)
Fármacos: Corticoides, diuréticos tiazídicos
Otras: IAM, ACV, pancreatitis, embarazo

3.3. Fisiopatología (Esencial para Comprender el Tratamiento)

La deficiencia absoluta o relativa de insulina desencadena:

Hiperglucemia: ↓ captación de glucosa + ↑ producción hepática
Lipolisis: ↑ ácidos grasos libres → ↑ producción de cetonas
Acidosis: Acumulación de β-hidroxibutirato y acetoacetato
Deshidratación: Diuresis osmótica por hiperglucemia
Alteraciones electrolíticas: Pérdida de Na+, K+, PO4-

3.4. Clínica – Como Presentan en tu Consulta

Síntomas	Frecuencia	Signos Clínicos	Hallazgos
Poliuria/polidipsia	95%	Deshidratación	Mucosas secas, ↓ turgencia
Astenia/anorexia	90%	Taquicardia	FC > 100 lpm
Náuseas/vómitos	85%	Hipotensión	TAS < 90 mmHg
Dolor abdominal	60%	Respiración de Kussmaul	FR > 20 rpm, profunda
Alteración conciencia	Variable	Aliento cetónico	Olor a frutas

💎 Perla Clínica

El dolor abdominal en CAD puede simular un abdomen agudo. No olvides descartar CAD en todo paciente diabético con dolor abdominal inespecífico y vómitos.

3.5. Diagnóstico en Atención Primaria

Pruebas disponibles en tu consulta del SAS:

Glucemia capilar: Habitualmente > 250 mg/dl
Cetonuria: Test de tira reactiva (++/+++)
Gasometría: Si disponible en tu centro
Constantes vitales: Especial atención a FR y nivel de conciencia

⚠️ Clave para el Examen:

La presencia de cetonuria +++ con hiperglucemia y síntomas es suficiente para sospechar CAD y derivar urgentemente, aunque no dispongas de gasometría.

3.6. Tratamiento Inicial en AP (Mientras Organizas la Derivación)

🚨 Actuación Inmediata en AP:

Canalizar vía venosa de grueso calibre
Hidratación inicial:
- SSF 0,9% 500-1000 ml en primera hora
- Evitar sobrecarga en ancianos/cardiópatas
NO administrar insulina en AP (riesgo de hipoglucemia e hipopotasemia)
Coordinar traslado urgente a hospital del SAS
Acompañar al paciente si es posible durante el traslado

3.7. Criterios de Derivación CAD

🏥 Derivación INMEDIATA – Protocolo SAS:

TODA CAD debe derivarse al hospital para tratamiento con:

Insulina IV en perfusión continua
Reposición hidroelectrolítica controlada
Monitorización estrecha
Tratamiento del factor precipitante

⚡ Derivación CRÍTICA (UVI/Reanimación):

pH < 7,0 o bicarbonato < 5 mEq/L
Coma o estupor profundo
Shock o hipotensión severa
Vómitos incoercibles
Signos de edema cerebral

📖 4. COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO

4.1. Definición y Peculiaridades

🎯 Criterios Diagnósticos Estado Hiperosmolar:

Glucemia > 600 mg/dl
Osmolaridad plasmática > 320 mOsm/L
pH > 7,30 y bicarbonato > 18 mEq/L
Cetonemia < 3 mmol/L
Alteración del nivel de conciencia

4.2. Epidemiología y Perfil del Paciente en el SAS

Característica	Coma Hiperosmolar	Cetoacidosis
Edad típica	> 65 años (85%)	< 40 años (60%)
Tipo diabetes	DM2 (95%)	DM1 (80%)
Mortalidad	10-50%	< 5%
Deshidratación	Muy severa (8-12L)	Moderada (3-6L)
Instalación	Días-semanas	Horas-días

4.3. Etiología en el Paciente Anciano Andaluz

Factores precipitantes más frecuentes:

Infecciones (50-60%):
- Neumonía (especialmente en residencias)
- ITU en ancianos con sondaje
- Sepsis de foco abdominal
Deshidratación inadecuada:
- Olas de calor en Andalucía
- Gastroenteritis con pérdidas
- Acceso limitado a líquidos (demencia, dependencia)
Fármacos:
- Diuréticos (especialmente tiazidas)
- Corticoides
- Betabloqueantes (enmascaran síntomas)
Otras causas: IAM silente, ACV, insuficiencia renal aguda

4.4. Fisiopatología Específica

A diferencia de la CAD, en el estado hiperosmolar:

Preservación parcial de insulina: Suficiente para evitar lipolisis masiva
Deshidratación extrema: Por diuresis osmótica mantenida
Hiperosmolaridad severa: Causa principal de la alteración neurológica
Hipercoagulabilidad: Mayor riesgo trombótico

4.5. Clínica – Presentación en el Anciano

👴 Peculiaridades Geriátricas

En el anciano, los síntomas pueden ser sutiles:

Deterioro cognitivo progresivo
Caídas de repetición
Incontinencia urinaria de nueva aparición
Anorexia marcada
Síntomas neurológicos focales (simula ACV)

Exploración física dirigida:

Deshidratación severa: Mucosas muy secas, ojos hundidos
Alteración neurológica: Desde confusión hasta coma profundo
Signos focales: Hemiparesia, afasia (reversibles)
Ausencia de: Respiración de Kussmaul, aliento cetónico

4.6. Diagnóstico Diferencial en Urgencias de AP

Diagnóstico	Glucemia	Nivel Conciencia	Signos Específicos
ACV	Normal/elevada	Variable	Focalidad neurológica fija
Sepsis	Variable	Confusión	Fiebre, foco infeccioso
Deshidratación	Normal/leve ↑	Conservado	Sin hiperglucemia severa
Estado hiperosmolar	> 600 mg/dl	Estupor/coma	Deshidratación extrema

4.7. Manejo Inicial en AP

🚨 Protocolo de Emergencia SAS:

Evaluación ABC: Vía aérea, respiración, circulación
Vía venosa periférica de grueso calibre
Hidratación CUIDADOSA:
- SSF 0,9% 250-500 ml/h inicialmente
- ⚠️ Precaución en cardiópatas (edema pulmonar)
- ⚠️ Hidratación muy rápida → edema cerebral
Glucemia seriada cada 15-30 minutos
Derivación hospitalaria INMEDIATA

⚠️ Precauciones Especiales:

NO insulina en AP: Riesgo de descenso osmótico brusco
Hidratación progresiva: No más de 1-2 mOsm/h de descenso
Vigilar signos de sobrecarga: Especialmente en ancianos

📖 5. ALGORITMOS DE ACTUACIÓN – INTEGRACIÓN SAS

5.1. Algoritmo General de Complicaciones Agudas

🔄 Protocolo Unificado SAS para Complicaciones Agudas DM

Paso 1: Evaluación Inicial (Primeros 5 minutos)

Constantes vitales completas
Glucemia capilar inmediata
Nivel de conciencia (Escala Glasgow)
Anamnesis dirigida: factor precipitante, tratamiento habitual

Paso 2: Clasificación según Glucemia

< 70 mg/dl: Protocolo hipoglucemia
70-250 mg/dl: Valorar sintomatología
> 250 mg/dl: Descartar complicación aguda
> 400 mg/dl: Derivación hospitalaria

Paso 3: Pruebas Complementarias en AP

Cetonuria (tira reactiva)
Gasometría (si disponible)
Temperatura, exploración por aparatos

Paso 4: Decisión Terapéutica

Tratamiento en AP: Criterios específicos
Derivación hospitalaria: Según protocolo SAS
Seguimiento domiciliario: Casos seleccionados

5.2. Contextualización con Planes del SAS

📋 Plan Integral de Diabetes de Andalucía (PIDA)

El manejo de complicaciones agudas se integra en:

Línea estratégica 2: Mejora de la atención a las complicaciones
Línea estratégica 4: Coordinación asistencial entre niveles
Objetivo específico: Reducir ingresos evitables por descompensaciones

🔗 Proceso Asistencial Integrado (PAI) Diabetes

Componente de Urgencias: Algoritmos específicos por complicación
Criterios de derivación: Homogeneizados en toda Andalucía
Seguimiento post-alta: Contacto AP en 48-72h

📱 Herramientas del SAS

Diraya: Alertas automáticas por descompensaciones previas
InterSAS: Comunicación directa con hospital receptor
Aplicación móvil SAS: Calculadoras de osmolaridad y anion gap

📖 6. PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN SANITARIA

6.1. Prevención Primaria en AP

Educación diabetológica estructurada:

Reconocimiento precoz de síntomas de descompensación
Manejo en días de enfermedad: Nunca suspender insulina
Autocontrol glucémico: Frecuencia según tipo de diabetes
Identificación de factores precipitantes modificables

6.2. Prevención Secundaria – Evitar Recurrencias

✅ Estrategias en tu Consulta del SAS:

Revisión del tratamiento: Tras cada descompensación
Evaluación de adherencia: Barreras socioeconómicas
Identificación de grupos de riesgo: Ancianos, polimedicados
Coordinación familiar: Especialmente en pacientes dependientes

📖 7. PUNTOS CLAVE PARA LA OPOSICIÓN

💎 «Perlas» Más Preguntadas en el Examen SAS

Sobre Hipoglucemia:

Umbral de tratamiento: 70 mg/dl
Glucagón: 1 mg IM/SC, efecto en 5-15 minutos
Regla 15-15: 15g glucosa, reevaluar a los 15 minutos
Derivación: Hipoglucemia por sulfonilureas en ancianos

Sobre Cetoacidosis:

Criterios: Glucemia >250, pH <7,3, cetonas +
En AP: Hidratación con SSF, NO insulina
Factor precipitante más frecuente: Infecciones
Respiración de Kussmaul: Compensación respiratoria

Sobre Estado Hiperosmolar:

Perfil: Anciano, DM2, glucemia >600
Mortalidad: Mayor que CAD (10-50%)
Sin cetonas: Insulina residual preservada
Hidratación: MUY gradual (riesgo edema cerebral)

📋 CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN – 25 PREGUNTAS

Pregunta 1 (Actualizada 2025)

Un paciente diabético de 45 años acude a su consulta de AP con sudoración profusa, temblor y palpitaciones. La glucemia capilar es de 65 mg/dl. ¿Cuál es la actuación más adecuada?

A) Derivación hospitalaria inmediata

B) Administrar 15-20g de glucosa oral y reevaluar en 15 minutos

C) Glucagón 1 mg intramuscular

D) Glucosa 20% intravenosa en bolo

✅ Respuesta correcta: B) Administrar 15-20g de glucosa oral y reevaluar en 15 minutos

📌 Explicación:
– Paciente consciente y colaborador con hipoglucemia leve-moderada
– Protocolo SAS: 15-20g glucosa oral es el tratamiento de elección
– El glucagón y la glucosa IV se reservan para pacientes inconscientes
– No precisa derivación hospitalaria si responde adecuadamente

Pregunta 2 (Actualizada 2025)

¿Cuál es el umbral de glucemia por debajo del cual se considera hipoglucemia clínica según las guías actuales?

A) < 60 mg/dl

B) < 70 mg/dl

C) < 80 mg/dl

D) < 54 mg/dl

✅ Respuesta correcta: B) < 70 mg/dl

📌 Explicación:
– 70 mg/dl es el umbral para hipoglucemia nivel 1 (alerta)
– 54 mg/dl es el umbral para hipoglucemia nivel 2 (clínicamente importante)
– Este umbral permite actuación precoz antes de síntomas severos
📌 Referencia: ADA 2023, Guías SAS

Pregunta 3 (Actualizada 2025)

Un paciente de 70 años, diabético tipo 2 en tratamiento con glibenclamida, presenta hipoglucemia severa que responde al tratamiento inicial. ¿Cuál es la actuación más apropiada?

A) Alta domiciliaria con seguimiento en 24 horas

B) Derivación hospitalaria para observación

C) Cambio inmediato a metformina

D) Educación diabetológica y control en una semana

✅ Respuesta correcta: B) Derivación hospitalaria para observación

📌 Explicación:
– Las sulfonilureas (glibenclamida) tienen vida media prolongada
– Alto riesgo de hipoglucemia recurrente en ancianos
– Criterio específico de derivación del protocolo SAS
– Requiere monitorización hospitalaria y posible perfusión de glucosa

Pregunta 4 (Actualizada 2025)

Los criterios diagnósticos de cetoacidosis diabética incluyen todos los siguientes, EXCEPTO:

A) Glucemia > 250 mg/dl

B) pH arterial < 7,3

C) Osmolaridad plasmática > 320 mOsm/L

D) Cetonemia > 3 mmol/L

✅ Respuesta correcta: C) Osmolaridad plasmática > 320 mOsm/L

📌 Explicación:
– La osmolaridad > 320 mOsm/L es criterio de estado hiperosmolar
– En CAD la osmolaridad suele ser < 320 mOsm/L
– Los otros tres criterios (A, B, D) son diagnósticos de CAD
– Importante para el diagnóstico diferencial entre ambas entidades

Pregunta 5 (Actualizada 2025)

El factor precipitante más frecuente de cetoacidosis diabética es:

A) Omisión de insulina

B) Infecciones

C) Debut diabético

D) Transgresión dietética

✅ Respuesta correcta: B) Infecciones

📌 Explicación:
– Las infecciones representan el 40-60% de los casos de CAD
– Neumonía, ITU y gastroenteritis son las más frecuentes
– La omisión de insulina es la segunda causa (25%)
– En tu práctica del SAS: buscar siempre foco infeccioso

Pregunta 6 (Actualizada 2025)

En un paciente con sospecha de cetoacidosis diabética en Atención Primaria, ¿cuál es la actuación inicial más apropiada mientras se organiza la derivación hospitalaria?

A) Insulina regular 10 UI intravenosa

B) Hidratación con suero salino fisiológico

C) Bicarbonato sódico 1M intravenoso

D) Cloruro potásico 20 mEq intravenoso

✅ Respuesta correcta: B) Hidratación con suero salino fisiológico

📌 Explicación:
– En AP solo está indicada la hidratación inicial con SSF 0,9%
– NO administrar insulina (riesgo hipoglucemia/hipopotasemia)
– NO bicarbonato (puede empeorar la acidosis paradójica)
– NO potasio sin control analítico previo
📌 Protocolo SAS: Hidratación + derivación inmediata

Pregunta 7 (Actualizada 2025)

La respiración de Kussmaul en la cetoacidosis diabética se caracteriza por:

A) Respiración superficial y rápida

B) Respiración profunda y lenta

C) Respiración profunda y rápida

D) Respiración irregular tipo Cheyne-Stokes

✅ Respuesta correcta: C) Respiración profunda y rápida

📌 Explicación:
– Mecanismo compensatorio de la acidosis metabólica
– Hiperventilación para eliminar CO2 y compensar la acidosis
– Respiraciones profundas (aumento del volumen tidal)
– Frecuencia respiratoria aumentada (>20 rpm)

Pregunta 8 (Actualizada 2025)

El perfil típico del paciente con coma hiperosmolar no cetósico es:

A) Joven, diabético tipo 1, glucemia 300 mg/dl

B) Adulto, diabético tipo 2, glucemia 400 mg/dl

C) Anciano, diabético tipo 2, glucemia > 600 mg/dl

D) Niño, debut diabético, glucemia 500 mg/dl

✅ Respuesta correcta: C) Anciano, diabético tipo 2, glucemia > 600 mg/dl

📌 Explicación:
– 85% de casos ocurren en > 65 años
– 95% en diabéticos tipo 2
– Glucemia típicamente > 600 mg/dl (criterio diagnóstico)
– Mortalidad mucho mayor que la CAD (10-50% vs <5%)

Pregunta 9 (Actualizada 2025)

¿Cuál es la principal diferencia fisiopatológica entre la cetoacidosis y el estado hiperosmolar?

A) El grado de deshidratación

B) La presencia de insulina residual

C) El nivel de glucemia

D) La edad del paciente

✅ Respuesta correcta: B) La presencia de insulina residual

📌 Explicación:
– En estado hiperosmolar existe insulina residual suficiente
– Esta insulina evita la lipolisis masiva y formación de cetonas
– Pero es insuficiente para controlar la hiperglucemia
– Explica por qué no hay cetosis en el estado hiperosmolar

Pregunta 10 (Actualizada 2025)

En el manejo inicial del estado hiperosmolar en Atención Primaria, ¿cuál es la precaución más importante?

A) Administrar insulina inmediatamente

B) Hidratación muy rápida para corregir la deshidratación

C) Hidratación gradual para evitar edema cerebral

D) Corrección rápida de la hiperglucemia

✅ Respuesta correcta: C) Hidratación gradual para evitar edema cerebral

📌 Explicación:
– La corrección muy rápida de la osmolaridad puede causar edema cerebral
– Hidratación inicial: SSF 250-500 ml/h (no >1000 ml/h)
– Descenso osmolar no > 1-2 mOsm/h
– Especial precaución en ancianos con comorbilidades

Pregunta 11 (Actualizada 2025)

Una paciente de 75 años, diabética, es traída por su familia por deterioro cognitivo progresivo de 1 semana. Glucemia: 680 mg/dl, sin cetonuria. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A) Cetoacidosis diabética

B) Estado hiperosmolar no cetósico

C) Hipoglucemia prolongada

D) Accidente cerebrovascular

✅ Respuesta correcta: B) Estado hiperosmolar no cetósico

📌 Explicación:
– Anciana, instauración subaguda (días/semanas)
– Hiperglucemia severa (>600 mg/dl) sin cetonas
– Deterioro cognitivo como síntoma principal
– Perfil típico de estado hiperosmolar en el anciano

Pregunta 12 (Actualizada 2025)

¿Cuál de los siguientes síntomas es MÁS específico de hipoglucemia neuroglucopénica?

A) Sudoración profusa

B) Palpitaciones

C) Confusión mental

D) Temblor

✅ Respuesta correcta: C) Confusión mental

📌 Explicación:
– Los síntomas A, B y D son autonómicos (adrenérgicos)
– La confusión mental es síntoma neuroglucopénico
– Indica afectación del SNC por falta de glucosa
– Aparece con glucemias más bajas (<60 mg/dl)

Pregunta 13 (Actualizada 2025)

En la cetoacidosis diabética, el anion gap está típicamente:

A) Normal (8-12 mEq/L)

B) Disminuido (< 8 mEq/L)

C) Aumentado (> 12 mEq/L)

D) No tiene valor diagnóstico

✅ Respuesta correcta: C) Aumentado (> 12 mEq/L)

📌 Explicación:
– El anion gap aumentado indica acidosis metabólica
– Los cetoácidos (acetoacetato, β-hidroxibutirato) son aniones no medidos
– Valor típico en CAD: 15-25 mEq/L
– Fórmula: (Na + K) – (Cl + HCO3)

Pregunta 14 (Actualizada 2025)

El glucagón para el tratamiento de la hipoglucemia severa se administra en dosis de:

A) 0,5 mg intramuscular

B) 1 mg intramuscular

C) 2 mg intramuscular

D) 0,1 mg intravenoso

✅ Respuesta correcta: B) 1 mg intramuscular

📌 Explicación:
– Dosis estándar: 1 mg IM o SC
– Efecto en 5-15 minutos
– Puede repetirse si no hay respuesta
– Menos eficaz en desnutridos (pocas reservas de glucógeno)

Pregunta 15 (Actualizada 2025)

Según el protocolo del SAS, ¿cuál de las siguientes situaciones requiere derivación hospitalaria INMEDIATA?

A) Hiperglucemia de 280 mg/dl asintomática

B) Hipoglucemia que responde a glucosa oral

C) Cetonuria +++ con glucemia de 350 mg/dl

D) Glucemia de 180 mg/dl con síntomas leves

✅ Respuesta correcta: C) Cetonuria +++ con glucemia de 350 mg/dl

📌 Explicación:
– Cetonuria +++ sugiere cetoacidosis diabética
– Toda CAD requiere tratamiento hospitalario
– Necesita insulina IV, monitorización y corrección electrolítica
– Las otras opciones pueden manejarse en AP inicialmente

Pregunta 16 (Actualizada 2025)

¿Cuál es la complicación más temida del tratamiento muy rápido del estado hiperosmolar?

A) Hipoglucemia severa

B) Edema pulmonar

C) Edema cerebral

D) Insuficiencia renal aguda

✅ Respuesta correcta: C) Edema cerebral

📌 Explicación:
– El descenso muy rápido de la osmolaridad causa edema cerebral
– Mecanismo: entrada brusca de agua al espacio intracelular
– Puede ser fatal
– Por eso la hidratación debe ser gradual y controlada

Pregunta 17 (Actualizada 2025)

En un paciente con diabetes tipo 1 que presenta náuseas, vómitos y glucemia de 180 mg/dl, ¿cuál es la actuación más importante?

A) Suspender la insulina hasta que mejoren los vómitos

B) Determinar cetonuria inmediatamente

C) Administrar antieméticos

D) Reducir la dosis de insulina a la mitad

✅ Respuesta correcta: B) Determinar cetonuria inmediatamente

📌 Explicación:
– DM1 + síntomas + hiperglucemia = riesgo de CAD
– La cetonuria es clave para el diagnóstico
– NUNCA suspender insulina en DM1 (riesgo CAD)
– Glucemia «relativamente baja» no descarta cetoacidosis

Pregunta 18 (Actualizada 2025)

El dolor abdominal en la cetoacidosis diabética:

A) Siempre indica patología abdominal asociada

B) Es un síntoma tardío de la CAD

C) Puede simular un abdomen agudo

D) Solo aparece si pH < 7,0

✅ Respuesta correcta: C) Puede simular un abdomen agudo

📌 Explicación:
– El dolor abdominal aparece en 60% de los casos de CAD
– Puede ser muy intenso y simular apendicitis, colecistitis, etc.
– Suele mejorar con el tratamiento de la CAD
– Perla clínica: descartar CAD en todo diabético con dolor abdominal

Pregunta 19 (Actualizada 2025)

¿Cuál es el equivalente correcto de 15-20g de glucosa para el tratamiento de hipoglucemia?

A) 100 ml de coca-cola

B) 150 ml de zumo de naranja

C) 1 terrón de azúcar

D) 50 ml de miel

✅ Respuesta correcta: B) 150 ml de zumo de naranja

📌 Explicación:
– 150 ml zumo naranja = aproximadamente 15-18g glucosa
– 150 ml coca-cola también es correcta
– 1 terrón azúcar = solo 4-5g
– Equivalencias útiles: 3-4 terrones, 150ml bebida azucarada

Pregunta 20 (Actualizada 2025)

La tríada de Whipple para el diagnóstico de hipoglucemia incluye todos los siguientes, EXCEPTO:

A) Síntomas compatibles con hipoglucemia

B) Glucemia < 70 mg/dl documentada

C) Resolución de síntomas tras administración de glucosa

D) Presencia de factores precipitantes

✅ Respuesta correcta: D) Presencia de factores precipitantes

📌 Explicación:
– La tríada de Whipple son solo 3 elementos: A, B y C
– Los factores precipitantes ayudan al diagnóstico etiológico
– Pero NO forman parte de la tríada diagnóstica clásica
– Importante distinguir criterios diagnósticos de factores etiológicos

Pregunta 21 (Actualizada 2025)

En el Plan Integral de Diabetes de Andalucía (PIDA), el manejo de complicaciones agudas se incluye principalmente en:

A) Línea estratégica 1: Promoción y prevención

B) Línea estratégica 2: Mejora de la atención a las complicaciones

C) Línea estratégica 3: Formación de profesionales

D) Línea estratégica 5: Investigación

✅ Respuesta correcta: B) Línea estratégica 2: Mejora de la atención a las complicaciones

📌 Explicación:
– El PIDA estructura el abordaje integral de la diabetes
– Línea 2 se centra específicamente en complicaciones
– Incluye protocolos de actuación y criterios de derivación
– Conocimiento específico del SAS requerido en la oposición

Pregunta 22 (Actualizada 2025)

¿Cuál de los siguientes pacientes tiene MAYOR riesgo de desarrollar coma hiperosmolar?

A) Joven diabético tipo 1 con gastroenteritis

B) Anciano diabético tipo 2 con neumonía

C) Adulto diabético tipo 2 con transgresión dietética

D) Adolescente en debut diabético

✅ Respuesta correcta: B) Anciano diabético tipo 2 con neumonía

📌 Explicación:
– Perfil típico: anciano + DM2 + infección
– La neumonía es factor precipitante muy frecuente
– Los ancianos tienen menor sensación de sed
– DM2 preserva algo de insulina (evita cetosis pero no hiperglucemia)

Pregunta 23 (Actualizada 2025)

La herramienta Diraya del SAS en el manejo de diabetes permite:

A) Solo consultar glucemias previas

B) Generar alertas automáticas por descompensaciones previas

C) Únicamente prescribir insulina

D) Solo educación diabetológica

✅ Respuesta correcta: B) Generar alertas automáticas por descompensaciones previas

📌 Explicación:
– Diraya incluye sistema de alertas clínicas
– Identifica pacientes con riesgo de descompensaciones
– Permite seguimiento integral del paciente diabético
– Herramienta específica del SAS que hay que conocer

Pregunta 24 (Actualizada 2025)

En la educación para prevención de complicaciones agudas, ¿cuál es el mensaje MÁS importante para un paciente con diabetes tipo 1?

A) Reducir la insulina si hay vómitos

B) Nunca suspender completamente la insulina

C) Solo controlar glucemia si hay síntomas

D) La cetoacidosis solo ocurre con glucemias muy altas

✅ Respuesta correcta: B) Nunca suspender completamente la insulina

📌 Explicación:
– En DM1 la suspensión de insulina → CAD en 12-24 horas
– Incluso en días de enfermedad debe mantenerse insulina basal
– Mensaje educativo clave en prevención primaria
– Error frecuente que lleva a descompensaciones evitables

Pregunta 25 (Actualizada 2025)

¿Cuál es la principal diferencia en mortalidad entre cetoacidosis y estado hiperosmolar?

A) No hay diferencia significativa

B) La CAD tiene mayor mortalidad (15% vs 5%)

C) El estado hiperosmolar tiene mayor mortalidad (10-50% vs <5%)

D) Ambos tienen mortalidad despreciable

✅ Respuesta correcta: C) El estado hiperosmolar tiene mayor mortalidad (10-50% vs <5%)

📌 Explicación:
– Estado hiperosmolar: mortalidad 10-50%
– Cetoacidosis: mortalidad <5%
– Diferencia por: edad avanzada, comorbilidades, deshidratación severa
– Dato muy preguntado en oposiciones del SAS

📚 CONCLUSIONES Y ESTRATEGIA DE ESTUDIO

🎯 Recapitulación de lo Esencial

Hipoglucemia: Umbral 70 mg/dl, tratamiento con 15-20g glucosa oral, derivar si sulfonilureas en ancianos
Cetoacidosis: Criterios (glucemia >250, pH <7,3, cetonas), hidratación en AP pero NO insulina
Estado hiperosmolar: Ancianos DM2, glucemia >600, hidratación gradual, mayor mortalidad
Derivación hospitalaria: Criterios específicos del SAS, coordinación InterSAS
Prevención: Educación en manejo de días de enfermedad, nunca suspender insulina en DM1

📖 Estrategia de Estudio Recomendada

Memorizar criterios diagnósticos exactos de cada complicación
Practicar algoritmos de toma de decisiones terapéuticas
Repasar criterios de derivación específicos del SAS
Integrar con otros temas: DM, urgencias, geriatría
Casos clínicos: Practicar con situaciones reales

💼 Aplicabilidad Práctica en el SAS

Este conocimiento te permitirá:

Diagnóstico precoz y tratamiento adecuado en tu consulta
Decisiones de derivación basadas en evidencia
Comunicación efectiva con servicios hospitalarios
Educación sanitaria preventiva a tus pacientes
Mejora de indicadores de calidad asistencial

🔗 CONEXIÓN CON OTROS TEMAS DEL TEMARIO

Este tema se interrelaciona estrechamente con:

Tema 37: Diabetes mellitus – Fisiopatología base
Tema 38: Tratamiento de la diabetes – Fármacos implicados
Tema 40: Complicaciones crónicas – Contexto integral
Tema 85: Urgencias en AP – Algoritmos generales
Tema 86: Criterios de derivación – Integración asistencial
Tema 12: Atención al anciano – Peculiaridades geriátricas

💪 ¡Ánimo, Futuro/a Compañero/a del SAS!

Has completado uno de los temas más prácticos y de mayor aplicabilidad clínica del temario. Las complicaciones agudas de la diabetes son situaciones que manejarás desde tu primer día como médico de familia en Andalucía. Dominar este tema no solo te acerca al éxito en la oposición, sino que te convierte en un profesional más seguro y competente para servir a la población andaluza.

¡Sigue adelante con esta dedicación y constancia! 🏥👩‍⚕️👨‍⚕️

📚 TEMA 39 COMPLETADO – COMPLICACIONES AGUDAS DIABETES MELLITUS

Preparación SAS – Médico/a de Familia

«El conocimiento es poder, la práctica es maestría»