TEMA 41
Abordaje de los Trastornos Tiroideos en Atención Primaria
Epidemiología, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y criterios de derivación
🎯 Introducción al Tema
Relevancia para el Médico/a de Familia del SAS
Los trastornos tiroideos constituyen una de las patologías endocrinológicas más frecuentes en Atención Primaria, afectando especialmente a mujeres en edad adulta. Como médico de familia en un EBAP andaluz, te enfrentarás diariamente a pacientes con síntomas inespecíficos que pueden esconder una disfunción tiroidea, desde la fatiga crónica hasta alteraciones del estado de ánimo, cambios de peso o palpitaciones.
La importancia de este tema radica en que el 90% de los casos de disfunción tiroidea pueden y deben ser manejados completamente desde Atención Primaria, reservando la derivación para casos complejos o refractarios al tratamiento.
Importancia en la Oposición
Este tema tiene una alta probabilidad de aparición en el examen del SAS por ser:
- Extremadamente prevalente en la población andaluza
- Paradigma del manejo integral desde AP
- Rico en aspectos diagnósticos, terapéuticos y de seguimiento
- Relacionado con múltiples especialidades (endocrinología, cardiología, psiquiatría)
Conexión con la Práctica Clínica Diaria
En tu consulta de AP verás regularmente:
- Pacientes con fatiga inexplicada (10-15% tendrán hipotiroidismo subclínico)
- Mujeres en climaterio con síntomas atribuibles a disfunción tiroidea
- Seguimiento de pacientes con hipotiroidismo tratado con levotiroxina
- Cribado oportunista en grupos de riesgo
- Manejo de efectos secundarios del tratamiento antitiroideo
Esquema del Tema
Desarrollaremos sistemáticamente:
- Epidemiología y factores de riesgo
- Fisiología tiroidea básica aplicada
- Hipotiroidismo: diagnóstico, tratamiento y seguimiento
- Hipertiroidismo: manejo en AP y criterios de derivación
- Cáncer de tiroides: detección y derivación urgente
- Situaciones especiales: embarazo, ancianos, yodo
- Algoritmos de decisión específicos del SAS
📊 Epidemiología y Factores de Riesgo
Datos Epidemiológicos en España y Andalucía
En Andalucía, según datos del Plan Integral de Diabetes de Andalucía (PIDA) y estudios epidemiológicos del SSPA:
- Hipotiroidismo: 4-8% de la población general (10-15% en mujeres >60 años)
- Hipotiroidismo subclínico: 8-10% de la población adulta
- Hipertiroidismo: 0.5-1% de la población general
- Nódulos tiroideos: 20-25% por palpación, 50-60% por ecografía
- Cáncer de tiroides: 3-4 casos/100.000 habitantes/año (incremento del 30% en la última década)
Factores de Riesgo Principales
| Factor de Riesgo | Hipotiroidismo | Hipertiroidismo | Relevancia en AP |
|---|---|---|---|
| Sexo femenino | 5-8 veces más frecuente | 5 veces más frecuente | Cribado oportunista recomendado |
| Edad avanzada | Prevalencia aumenta con edad | Formas atípicas en ancianos | Síntomas solapan con envejecimiento |
| Antecedentes familiares | Riesgo 2-3 veces mayor | Componente genético importante | Anamnesis familiar dirigida |
| Enfermedades autoinmunes | DM1, enfermedad celíaca | Graves, vitíligo | Screening en pacientes conocidos |
| Medicamentos | Amiodarona, litio, interferón | Amiodarona, yodo | Revisión farmacológica sistemática |
🧬 Fisiología Tiroidea Aplicada a la Clínica
Eje Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides
Comprender la fisiología tiroidea es fundamental para interpretar correctamente las pruebas de función tiroidea:
Esquema Funcional del Eje Tiroideo
HIPOTÁLAMO: TRH
↓
HIPÓFISIS: TSH
↓
TIROIDES: T4 (80%) y T3 (20%)
↓
TEJIDOS PERIFÉRICOS: Conversión T4→T3
↑ (Retroalimentación negativa)
La TSH es el mejor marcador inicial de función tiroidea porque:
- Refleja la actividad tiroidea de las 6-8 semanas previas
- Tiene una relación logarítmica inversa con T4 libre
- Se altera antes que T4 y T3 en disfunciones leves
- Es la prueba más coste-efectiva para cribado
Interpretación de las Pruebas de Función Tiroidea
| Situación Clínica | TSH | T4 libre | T3 libre | Interpretación |
|---|---|---|---|---|
| Eutiroidismo | 0.4-4.0 mUI/L | Normal | Normal | Función tiroidea normal |
| Hipotiroidismo primario | ↑↑ | ↓ | ↓ o Normal | Déficit de hormona tiroidea |
| Hipotiroidismo subclínico | ↑ | Normal | Normal | Compensación sin síntomas claros |
| Hipertiroidismo primario | ↓↓ | ↑ | ↑ | Exceso de hormona tiroidea |
| Hipertiroidismo subclínico | ↓ | Normal | Normal | Supresión TSH sin síntomas |
⬇️ Hipotiroidismo: Manejo Integral desde Atención Primaria
Etiología del Hipotiroidismo Primario
Causas más frecuentes en nuestro medio:
- Tiroiditis de Hashimoto (90% de los casos)
- Hipotiroidismo postquirúrgico (tiroidectomía)
- Hipotiroidismo post-radioyodo
- Medicamentos (amiodarona, litio, interferón)
- Deficiencia de yodo (rara en España tras yodación de la sal)
Clínica del Hipotiroidismo
Síntomas Cardinales (Especialmente en Atención Primaria)
- Fatiga y astenia (95% de los casos) – Motivo de consulta más frecuente
- Intolerancia al frío (90%)
- Aumento de peso (85%) – Generalmente moderado (2-5 kg)
- Estreñimiento (80%)
- Sequedad de piel y cabello (75%)
- Bradipsiquia y dificultad de concentración (70%)
- Alteraciones menstruales (oligomenorrea, hipermenorrea)
Signos Físicos Característicos
- Bradicardia (FC < 60 lpm en reposo sin ser deportista)
- Piel seca, pálida y fría
- Edema palpebral y facial (mixedema)
- Macroglosia
- Reflejos tendinosos lentos (especialmente aquíleo)
- Bocio (en tiroiditis de Hashimoto)
En pacientes ancianos, el hipotiroidismo puede presentarse de forma atípica:
- Síntomas depresivos predominantes («pseudodemencia»)
- Síntomas cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, arritmias)
- Síntomas digestivos (íleo paralítico, impactación fecal)
- Caídas de repetición por debilidad muscular
Diagnóstico del Hipotiroidismo
Estrategia Diagnóstica en AP
Algoritmo Diagnóstico del Hipotiroidismo en AP
Sospecha Clínica + Factores de Riesgo
↓
SOLICITAR: TSH
↓
TSH > 4.0 mUI/L
↓
SOLICITAR: T4 libre + Anti-TPO
↓
Confirmar diagnóstico e iniciar tratamiento
Pruebas Complementarias Iniciales
| Prueba | Indicación | Valores de Referencia | Interpretación |
|---|---|---|---|
| TSH | Primera línea diagnóstica | 0.4-4.0 mUI/L | >10: indicación clara de tratamiento 4-10: valorar síntomas |
| T4 libre | Si TSH alterada | 0.8-1.8 ng/dL | Confirma hipotiroidismo si ↓ |
| Anti-TPO | Etiología autoinmune | < 35 UI/mL | Positivo: Tiroiditis de Hashimoto |
| Hemograma | Estudio inicial | – | Puede mostrar anemia normocítica |
| Perfil lipídico | Comorbilidad asociada | – | Frecuente hipercolesterolemia |
En el SAS, para la solicitud de pruebas tiroideas:
- Utilizar DIRAYA – Módulo de Peticiones Analíticas
- Código CIE-10: E03.9 (Hipotiroidismo no especificado)
- La analítica se puede realizar en cualquier laboratorio del SSPA
- Resultados disponibles en 24-48 horas en DIRAYA
- Alertas automáticas por valores críticos (TSH >20 o <0.1)
Tratamiento del Hipotiroidismo
Levotiroxina: Fármaco de Elección
Principios fundamentales del tratamiento con levotiroxina:
- Objetivo: Normalizar TSH (0.4-2.5 mUI/L en la mayoría de pacientes)
- Dosis inicial: 1.6 μg/kg/día (ajustar según edad y comorbilidades)
- Administración: En ayunas, 30-60 minutos antes del desayuno
- Ajustes: Cada 6-8 semanas según TSH
- Estabilización: Generalmente se alcanza en 3-4 meses
Pautas de Inicio según el Paciente
| Tipo de Paciente | Dosis Inicial | Incrementos | Precauciones Especiales |
|---|---|---|---|
| Adulto joven sano | 50-75 μg/día | 25-50 μg cada 6-8 semanas | Inicio a dosis plena posible |
| Paciente > 65 años | 25 μg/día | 12.5-25 μg cada 8 semanas | Inicio gradual, vigilar síntomas |
| Cardiopatía isquémica | 12.5-25 μg/día | 12.5 μg cada 8-12 semanas | Monitorizar ECG y síntomas |
| Hipotiroidismo severo | 25 μg/día | 25 μg cada 6-8 semanas | TSH >20, síntomas graves |
| Embarazo | Aumentar 25-50 μg | Según TSH trimestral | Objetivos TSH más estrictos |
Factores que afectan la absorción de levotiroxina:
- Reducen absorción: Café, fibra, soja, hierro, calcio, omeprazol
- Aumentan necesidades: Embarazo, malabsorción, algunos fármacos
- Interacciones relevantes: Warfarina (↑efecto), digital (↑toxicidad)
Seguimiento del Tratamiento
Pauta de Seguimiento del Hipotiroidismo en AP
Inicio Levotiroxina
↓ 6-8 semanas
Control TSH + Síntomas
↓ Ajustar dosis si necesario
Control cada 6-8 semanas hasta estabilización
↓ TSH normal y estable
Control anual (TSH + síntomas)
Hipotiroidismo Subclínico
Definición: TSH elevada (4.0-10 mUI/L) con T4 libre normal
Prevalencia: 8-10% población adulta (15-20% en mujeres >60 años)
Criterios de Tratamiento del Hipotiroidismo Subclínico
| Situación | TSH | Indicación de Tratamiento | Nivel de Evidencia |
|---|---|---|---|
| TSH 4-7 mUI/L | Leve elevación | Solo si síntomas claros o comorbilidades | Recomendación débil |
| TSH 7-10 mUI/L | Elevación moderada | Considerar tratamiento, especialmente <65 años | Recomendación moderada |
| TSH >10 mUI/L | Elevación importante | Tratamiento indicado | Recomendación fuerte |
| Embarazo/búsqueda | TSH >2.5 mUI/L | Tratamiento obligatorio | Evidencia sólida |
⬆️ Hipertiroidismo: Reconocimiento y Manejo Inicial
Etiología del Hipertiroidismo
Causas principales en Atención Primaria:
- Enfermedad de Graves-Basedow (70-80% de los casos)
- Bocio multinodular tóxico (15-20%)
- Adenoma tóxico (5-10%)
- Tiroiditis subaguda (2-5%)
- Hipertiroidismo yodo-inducido (amiodarona, contrastes)
Clínica del Hipertiroidismo
Síntomas de Presentación en AP
- Palpitaciones y taquicardia (95%) – Motivo de consulta más frecuente
- Pérdida de peso con apetito conservado (90%)
- Nerviosismo e irritabilidad (85%)
- Intolerancia al calor y sudoración (80%)
- Temblor fino distal (75%)
- Debilidad muscular (70%)
- Alteraciones menstruales (oligomenorrea)
- Diarrea o aumento del tránsito intestinal (60%)
Signos Físicos Característicos
- Taquicardia sinusal (FC >100 lpm en reposo)
- Piel caliente y húmeda
- Temblor fino de manos
- Hiperreflexia
- Bocio (especialmente en Graves)
- Signos oculares (retracción palpebral, exoftalmos en Graves)
Hipertiroidismo en ancianos – Forma «apática»:
- Puede presentarse con síntomas depresivos en lugar de hiperactividad
- Fibrilación auricular como manifestación principal
- Insuficiencia cardíaca de nueva aparición
- Pérdida de peso marcada con aspecto caquéctico
- Menos síntomas adrenérgicos típicos
Diagnóstico del Hipertiroidismo
Estrategia Diagnóstica
Algoritmo Diagnóstico del Hipertiroidismo en AP
Sospecha Clínica (palpitaciones, pérdida peso, nerviosismo)
↓
SOLICITAR: TSH
↓
TSH < 0.4 mUI/L
↓
SOLICITAR: T4 libre, T3 libre
↓
DERIVACIÓN A ENDOCRINOLOGÍA
Pruebas Complementarias en AP
| Prueba | Indicación | Interpretación | Acción en AP |
|---|---|---|---|
| TSH | Primera línea | < 0.1: hipertiroidismo claro 0.1-0.4: probable hipertiroidismo |
Si < 0.4: solicitar T4L y T3L |
| T4 libre | Confirmar hipertiroidismo | Elevada: hipertiroidismo manifiesto | Derivar si elevada |
| T3 libre | Complementaria | Puede estar elevada aisladamente | Especialmente importante en ancianos |
| ECG | Valorar complicaciones | Taquicardia, FA, alteraciones ST | Obligatorio antes de derivar |
| Hemograma | Completar estudio | Leucopenia, anemia | Valorar complicaciones |
Manejo Inicial del Hipertiroidismo en AP
PRINCIPIO FUNDAMENTAL: El hipertiroidismo requiere derivación preferente a Endocrinología para estudio etiológico y tratamiento específico. Sin embargo, el médico de AP debe:
- Realizar el diagnóstico de sospecha
- Evaluar la gravedad y descartar crisis tirotóxica
- Iniciar tratamiento sintomático si está indicado
- Programar la derivación adecuada
Tratamiento Sintomático en AP (Mientras llega la cita de Endocrinología)
| Síntoma/Signo | Tratamiento | Dosis | Precauciones |
|---|---|---|---|
| Taquicardia/Palpitaciones | Propranolol | 20-40 mg/8h | Contraindicado en asma, EPOC severo |
| Hipertensión | Atenolol | 25-50 mg/12h | Alternativa si CI beta-bloqueantes no selectivos |
| Temblor | Propranolol | 10-20 mg/8h | Muy efectivo para temblor |
| Ansiedad/Nerviosismo | Ansiolíticos (temporal) | Lorazepam 0.5-1 mg/8h | Solo a corto plazo |
Derivación en el SAS:
- Código CIE-10: E05.9 (Tirotoxicosis no especificada)
- Prioridad: Preferente (15-30 días)
- Urgente si: Crisis tirotóxica, FA de nueva aparición, IC descompensada
- Información a incluir: Analítica completa, ECG, tratamiento sintomático iniciado
🔍 Nódulos Tiroideos y Cáncer de Tiroides
Epidemiología de los Nódulos Tiroideos
Datos clave para AP:
- Prevalencia: 20-25% por palpación, 50-60% por ecografía
- Riesgo de malignidad: 5-10% de los nódulos palpables
- Más frecuente en mujeres (4:1) y aumenta con la edad
- 90% son asintomáticos y se detectan por exploración rutinaria
Evaluación Inicial del Nódulo Tiroideo en AP
Anamnesis Dirigida
- Factores de riesgo de malignidad:
- Antecedente de radiación cervical en la infancia
- Historia familiar de cáncer de tiroides
- Síndromes genéticos (NEM2, poliposis familiar)
- Sexo masculino (mayor riesgo relativo)
- Edad <20 años o >70 años
- Síntomas de alarma:
- Crecimiento rápido del nódulo
- Disfagia o disnea
- Disfonía (parálisis del nervio recurrente)
- Síntomas de hipertiroidismo
Exploración Física del Tiroides
Técnica de palpación tiroidea:
- Posición: Paciente sentado, cuello ligeramente flexionado
- Palpación: Desde atrás, manos sobre los lóbulos tiroideos
- Deglución: Pedir al paciente que trague saliva
- Evaluación: Tamaño, consistencia, movilidad, adenopatías
Signos de Alarma en la Exploración
| Signo | Interpretación | Acción en AP |
|---|---|---|
| Nódulo muy duro | Sospecha de malignidad | Derivación preferente |
| Fijación a tejidos | Invasión local | Derivación urgente |
| Adenopatías cervicales | Metástasis ganglionares | Derivación urgente |
| Parálisis de cuerda vocal | Invasión del nervio recurrente | Derivación urgente |
| Crecimiento rápido | Posible malignidad | Derivación preferente |
Algoritmo de Manejo del Nódulo Tiroideo en AP
Decisión Diagnóstica ante Nódulo Tiroideo
Nódulo Palpable >1 cm
↓
TSH + Ecografía tiroidea
↓
¿TSH suprimida?
↓ NO
¿Signos de alarma?
↓ SÍ
Derivación URGENTE Endocrinología
Solicitud de ecografía tiroidea en el SAS:
- Indicación: Nódulo palpable >1 cm o sospecha clínica
- Código CIE-10: E04.1 (Nódulo tiroideo no tóxico solitario)
- Prioridad: Normal (30-60 días) salvo signos de alarma
- Información necesaria: Tamaño, características, TSH
🤰 Situaciones Especiales: Embarazo, Ancianos y Yodo
Disfunción Tiroidea en el Embarazo
Cambios Fisiológicos en el Embarazo
- Aumento de TBG → ↑ T4 total (T4 libre normal)
- Efecto de la hCG → Supresión leve de TSH en 1er trimestre
- Aumento de requerimientos → ↑ 30-50% dosis de levotiroxina
- Aumento del aclaramiento renal de yodo
Valores de Referencia Específicos del Embarazo
| Trimestre | TSH (mUI/L) | T4 libre (ng/dL) | Acciones en AP |
|---|---|---|---|
| 1er trimestre | 0.1-2.5 | 0.8-1.8 | Control estricto, ajuste precoz LT4 |
| 2do trimestre | 0.2-3.0 | 0.8-1.6 | Monitorización cada 4-6 semanas |
| 3er trimestre | 0.3-3.5 | 0.8-1.6 | Preparar ajuste postparto |
Manejo del hipotiroidismo en embarazo:
- Objetivo TSH: <2.5 mUI/L en 1er trimestre, <3.0 en 2do y 3er trimestre
- Ajuste de LT4: Aumentar 25-50 μg al confirmar embarazo
- Control: TSH cada 4-6 semanas hasta normalización, luego trimestral
- Postparto: Reducir LT4 a dosis pregestacional, control a las 6 semanas
Disfunción Tiroidea en el Anciano
Particularidades del Manejo en Mayores de 65 años
Consideraciones especiales en ancianos:
- Inicio gradual: LT4 12.5-25 μg/día inicialmente
- Objetivo TSH menos estricto: 2-6 mUI/L puede ser aceptable
- Vigilar cardiopatía: ECG basal, incrementos muy graduales
- Interacciones farmacológicas: Revisar polifarmacia
- Síntomas atípicos: Depresión, deterioro cognitivo, caídas
Trastornos Relacionados con el Yodo
Efectos del Yodo sobre la Función Tiroidea
| Situación | Mecanismo | Manifestación | Manejo en AP |
|---|---|---|---|
| Deficiencia de yodo | Síntesis hormonal ↓ | Bocio, hipotiroidismo | Raro en España (sal yodada) |
| Exceso de yodo | Fenómeno de Wolff-Chaikoff | Hipotiroidismo transitorio | Suspender fuente de yodo |
| Amiodarona | Alto contenido en yodo | Hipo o hipertiroidismo | Control TSH cada 6 meses |
| Contrastes yodados | Sobrecarga aguda de yodo | Tirotoxicosis en nodulares | TSH a las 4-8 semanas |
📋 Criterios de Derivación desde Atención Primaria
Derivación a Endocrinología
Criterios de Derivación URGENTE (≤7 días)
- Crisis tirotóxica (fiebre, taquicardia >150, delirium)
- Coma mixedematoso (hipotermia, bradipsiquia severa, coma)
- Nódulo tiroideo con signos de alarma:
- Fijación a tejidos adyacentes
- Adenopatías cervicales palpables
- Parálisis de cuerda vocal
- Crecimiento muy rápido
- Hipertiroidismo con:
- Fibrilación auricular de nueva aparición
- Insuficiencia cardíaca descompensada
- Síntomas psiquiátricos graves
Criterios de Derivación PREFERENTE (15-30 días)
- Hipertiroidismo de nueva aparición (cualquier etiología)
- Hipotiroidismo de causa no clara
- Nódulo tiroideo >3 cm o con características ecográficas sospechosas
- Bocio con síntomas compresivos
- Hipotiroidismo en embarazo de novo o mal controlado
- Hipotiroidismo refractario (TSH persistentemente elevada pese a tratamiento adecuado)
Criterios de Derivación NORMAL (30-60 días)
- Nódulo tiroideo >1 cm sin signos de alarma
- Bocio difuso asintomático
- Hipotiroidismo subclínico con TSH 7-10 mUI/L
- Hipertiroidismo subclínico persistente
- Tiroiditis de Hashimoto con anticuerpos muy elevados
Derivación a Otras Especialidades
| Especialidad | Indicación | Prioridad | Información a incluir |
|---|---|---|---|
| Cardiología | FA asociada a hipertiroidismo IC descompensada |
Preferente | ECG, analítica tiroidea, ecocardiograma si disponible |
| Oftalmología | Oftalmopatía de Graves Exoftalmos significativo |
Preferente | Grado de exoftalmos, síntomas visuales |
| Cirugía General | Nódulo con indicación quirúrgica Bocio con compresión severa |
Normal | Ecografía, PAAF si realizada, función tiroidea |
| Urgencias | Crisis tirotóxica Coma mixedematoso |
Inmediata | Analítica urgente, constantes, nivel consciencia |
🎯 Integración con Planes y Estrategias del SAS
Proceso Asistencial Integrado: Trastornos del Tiroides
El SAS ha desarrollado un PAI específico para trastornos tiroideos que establece:
- Circuitos de derivación optimizados entre AP y Endocrinología
- Protocolos de seguimiento compartidos
- Indicadores de calidad para el manejo
- Formación continuada específica para profesionales
Estrategia de Cronicidad del SSPA
Los trastornos tiroideos se incluyen en la Estrategia de Cronicidad:
- Gestión de casos para hipotiroidismo complejo
- Educación para la salud sobre adherencia terapéutica
- Seguimiento programado con enfermería
- Coordinación interniveles AP-Especializada
Herramientas del SAS para Trastornos Tiroideos
- DIRAYA:
- Módulo de seguimiento de crónicos
- Alertas por valores analíticos críticos
- Histórico de función tiroidea
- Interconsulta electrónica con Endocrinología
- Base Poblacional de Salud (BPS):
- Identificación de pacientes con hipotiroidismo
- Seguimiento de adherencia terapéutica
- Indicadores de calidad asistencial
- Biblioteca Virtual SSPA:
- Guías de práctica clínica actualizadas
- Protocolos específicos del SAS
- Formación continuada online
💡 Puntos Clave para la Oposición
«Perlas» para el Examen
- TSH es la mejor prueba de cribado – Sensibilidad >95%
- Levotiroxina en ayunas – 30-60 minutos antes del desayuno
- Dosis inicial LT4: 1.6 μg/kg/día en adultos jóvenes
- Control TSH: Cada 6-8 semanas hasta estabilización
- Embarazo: TSH <2.5 en 1er trimestre, aumentar LT4 25-50 μg
- Ancianos: Inicio gradual LT4 (25 μg/día)
- Amiodarona: Puede causar hipo o hipertiroidismo
- Hipertiroidismo: Siempre derivar a Endocrinología
- Nódulo >1 cm: TSH + Ecografía
- Crisis tirotóxica: Urgencia médica, derivación inmediata
Errores Comunes a Evitar
- NO solicitar T3 y T4 sin TSH previa
- NO tratar hipotiroidismo subclínico sin criterios
- NO iniciar LT4 a dosis plenas en ancianos/cardiópatas
- NO olvidar aumentar LT4 en embarazo
- NO manejar hipertiroidismo sin derivar
- NO ignorar nódulos >1 cm sin estudiar
📚 Conclusiones y Estrategia de Estudio
Recapitulación de lo Esencial
- El 90% de la patología tiroidea se maneja desde AP – Conocimiento fundamental para MF
- TSH es la prueba clave – Cribado, diagnóstico y seguimiento
- Levotiroxina bien utilizada – Dosis, horario, seguimiento adecuados
- Derivación oportuna – Conocer cuándo y con qué prioridad derivar
- Situaciones especiales – Embarazo y ancianos requieren manejo específico
Estrategia de Estudio Recomendada
- Memorizar algoritmos diagnósticos – Flujogramas de decisión
- Practicar interpretación analítica – Casos con TSH, T4L, T3L
- Estudiar criterios de derivación – Urgente vs preferente vs normal
- Repasar dosis y pautas – LT4 según edad y situación clínica
- Integrar con otros temas – Cardiología (FA), psiquiatría (depresión)
Aplicabilidad Práctica
Este conocimiento te permitirá:
- Diagnosticar eficientemente la patología tiroidea más frecuente
- Tratar adecuadamente el hipotiroidismo desde AP
- Reconocer situaciones de derivación urgente y no urgente
- Proporcionar seguimiento de calidad a pacientes crónicos
- Trabajar coordinadamente con Endocrinología
🔗 Conexión con Otros Temas del Temario
| Tema Relacionado | Conexión | Relevancia |
|---|---|---|
| Diabetes Mellitus | Autoinmunidad compartida Síndrome poliglandular |
Screening mutuo recomendado |
| Trastornos del Ritmo | FA en hipertiroidismo Bradicardia en hipotiroidismo |
Función tiroidea en arritmias |
| Trastornos Afectivos | Depresión/ansiedad en disfunción tiroidea | Screening tiroideo en síntomas psiquiátricos |
| Embarazo y Puerperio | Cambios fisiológicos Requerimientos específicos |
Control preconcepcional y gestacional |
| Medicina Geriátrica | Presentación atípica Manejo específico |
Cribado en síntomas inespecíficos |
❓ Cuestionario de Evaluación
1
Pregunta 1 (Actualizada 2025)
¿Cuál es el valor de TSH a partir del cual está indicado el tratamiento del hipotiroidismo subclínico en un paciente de 45 años asintomático?
✅ Respuesta correcta: C) >10.0 mUI/L
📌 Explicación: El hipotiroidismo subclínico con TSH >10 mUI/L tiene indicación clara de tratamiento independientemente de la sintomatología. Entre 7-10 mUI/L se individualiza según síntomas y edad. TSH 4-7 mUI/L raramente requiere tratamiento salvo síntomas claros.
📌 Referencia: Guía Europea de Tiroides 2024, PAI Trastornos Tiroideos SAS
2
Pregunta 2 (Actualizada 2025)
Una mujer de 35 años en la semana 8 de gestación presenta TSH de 3.2 mUI/L y T4 libre normal. ¿Cuál es la actitud más apropiada?
✅ Respuesta correcta: B) Iniciar levotiroxina 25 μg/día
📌 Explicación: En el primer trimestre, el objetivo de TSH es <2.5 mUI/L. TSH 3.2 requiere tratamiento para evitar complicaciones materno-fetales. Se inicia con dosis bajas y se ajusta según controles.
📌 Referencia: Guía ATA/AACE 2024, Protocolo Embarazo SAS
3
Pregunta 3 (Actualizada 2025)
¿Cuál es la causa más frecuente de hipertiroidismo en nuestro medio?
✅ Respuesta correcta: B) Enfermedad de Graves-Basedow
📌 Explicación: La enfermedad de Graves representa el 70-80% de los casos de hipertiroidismo, especialmente en adultos jóvenes y mujeres. Se caracteriza por bocio difuso y posible oftalmopatía.
📌 Referencia: Epidemiología Endocrina Española 2024
4
Pregunta 4 (Actualizada 2025)
En un paciente de 75 años con hipotiroidismo de novo, ¿cuál es la dosis inicial recomendada de levotiroxina?
✅ Respuesta correcta: A) 12.5-25 μg/día
📌 Explicación: En ancianos se recomienda inicio gradual para evitar complicaciones cardiovasculares. Incrementos de 12.5-25 μg cada 8 semanas hasta normalizar TSH. En jóvenes sanos se puede iniciar a dosis cercanas a las de mantenimiento.
📌 Referencia: Consenso Tiroides en Geriatría 2024
5
Pregunta 5 (Actualizada 2025)
¿Cuál es el intervalo más apropiado para el seguimiento analítico tras iniciar tratamiento con levotiroxina?
✅ Respuesta correcta: B) 6-8 semanas
📌 Explicación: La vida media de la T4 es de 7 días, por lo que se requieren 5-6 vidas medias (6-8 semanas) para alcanzar el equilibrio. Controles más precoces pueden llevar a ajustes innecesarios.
📌 Referencia: Guía ATA 2024, Farmacología Tiroidea
6
Pregunta 6 (Actualizada 2025)
Un paciente con nódulo tiroideo de 2 cm presenta cuál de los siguientes signos como más sugestivo de malignidad:
✅ Respuesta correcta: C) Fijación a tejidos adyacentes
📌 Explicación: La fijación del nódulo a estructuras cervicales sugiere invasión local y es un signo de alarma que requiere derivación urgente. Los nódulos benignos mantienen movilidad normal.
📌 Referencia: Guía Nódulo Tiroideo ATA 2024
7
Pregunta 7 (Actualizada 2025)
¿Cuál es la prioridad de derivación para un paciente con hipertiroidismo de nueva aparición sin complicaciones?
✅ Respuesta correcta: B) Preferente (15-30 días)
📌 Explicación: Todo hipertiroidismo requiere derivación a Endocrinología para estudio etiológico y tratamiento específico. Si no hay complicaciones (FA, crisis tirotóxica, IC), la prioridad es preferente.
📌 Referencia: Criterios Derivación SAS 2024
8
Pregunta 8 (Actualizada 2025)
El tratamiento sintomático inicial más apropiado para un paciente con hipertiroidismo en espera de consulta de Endocrinología es:
✅ Respuesta correcta: B) Propranolol 20-40 mg/8h
📌 Explicación: Los betabloqueantes alivian síntomas adrenérgicos (taquicardia, temblor, ansiedad) sin interferir con la función tiroidea. Los antitiroideos requieren supervisión especializada por riesgo de agranulocitosis.
📌 Referencia: Protocolo Hipertiroidismo AP-SAS 2024
9
Pregunta 9 (Actualizada 2025)
¿Cuál es el efecto más frecuente de la amiodarona sobre la función tiroidea?
✅ Respuesta correcta: C) Puede producir hipo o hipertiroidismo
📌 Explicación: La amiodarona, por su alto contenido en yodo, puede causar hipotiroidismo (más frecuente) por fenómeno de Wolff-Chaikoff o hipertiroidismo en pacientes con patología nodular previa.
📌 Referencia: Guía Fármacos y Tiroides 2024
10
Pregunta 10 (Actualizada 2025)
En el hipotiroidismo primario típico, ¿cuál es el patrón analítico esperado?
✅ Respuesta correcta: B) TSH alta, T4 libre baja
📌 Explicación: En el hipotiroidismo primario, la glándula tiroides no produce suficiente hormona (T4 libre baja), lo que estimula la secreción de TSH por retroalimentación negativa (TSH alta).
📌 Referencia: Fisiología del Eje Tiroideo 2024
11
Pregunta 11 (Actualizada 2025)
¿Cuándo debe administrarse la levotiroxina para optimizar su absorción?
✅ Respuesta correcta: B) En ayunas, 30-60 min antes del desayuno
📌 Explicación: La absorción de levotiroxina mejora significativamente en ayunas. Los alimentos, especialmente con fibra, calcio o hierro, pueden reducir la absorción hasta un 40%.
📌 Referencia: Farmacología Clínica Levotiroxina 2024
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Pregunta 12 (Actualizada 2025)
¿Cuál es la causa más frecuente de hipotiroidismo primario en países con suficiencia de yodo?
✅ Respuesta correcta: A) Tiroiditis de Hashimoto
📌 Explicación: En países con suficiencia de yodo como España, la tiroiditis autoinmune crónica (Hashimoto) representa >90% de los casos de hipotiroidismo primario, especialmente en mujeres.
📌 Referencia: Epidemiología Tiroidea España 2024
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Pregunta 13 (Actualizada 2025)
Un nódulo tiroideo requiere derivación URGENTE si presenta:
✅ Respuesta correcta: C) Adenopatías cervicales asociadas
📌 Explicación: Las adenopatías cervicales sugieren metástasis ganglionares de un posible carcinoma tiroideo, constituyendo un signo de alarma que requiere derivación urgente para estudio inmediato.
📌 Referencia: Protocolo Nódulo Tiroideo SAS 2024
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Pregunta 14 (Actualizada 2025)
En el hipertiroidismo subclínico, el patrón analítico típico es:
✅ Respuesta correcta: B) TSH suprimida, T4 y T3 libres normales
📌 Explicación: El hipertiroidismo subclínico se caracteriza por TSH suprimida (<0.4 mUI/L) con hormonas tiroideas periféricas aún normales, representando una fase temprana de hipertiroidismo.
📌 Referencia: Definiciones Disfunción Tiroidea 2024
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Pregunta 15 (Actualizada 2025)
¿Cuál es el objetivo de TSH en una mujer de 65 años con hipotiroidismo bien controlado?
✅ Respuesta correcta: B) 0.4-2.5 mUI/L
📌 Explicación: En adultos con hipotiroidismo en tratamiento, el objetivo es TSH en el tercio inferior del rango normal (0.4-2.5 mUI/L), que corresponde a un estado eutiroideo óptimo.
📌 Referencia: Objetivos Terapéuticos Tiroides 2024
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Pregunta 16 (Actualizada 2025)
La crisis tirotóxica se caracteriza por todos los siguientes EXCEPTO:
✅ Respuesta correcta: D) Bradicardia sinusal
📌 Explicación: La crisis tirotóxica cursa con hiperactividad simpática extrema, incluyendo taquicardia importante. La bradicardia es característica del hipotiroidismo severo, no del hipertiroidismo.
📌 Referencia: Urgencias Endocrinas 2024
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Pregunta 17 (Actualizada 2025)
¿Con qué frecuencia debe controlarse la función tiroidea en un paciente estabilizado con levotiroxina?
✅ Respuesta correcta: C) Anualmente
📌 Explicación: Una vez estabilizado el tratamiento (TSH en objetivo y sin cambios de dosis en 6-12 meses), el control anual es suficiente salvo cambios clínicos, de peso significativo o interacciones farmacológicas.
📌 Referencia: Seguimiento Hipotiroidismo AP 2024
18
Pregunta 18 (Actualizada 2025)
Los anticuerpos anti-TPO positivos son más característicos de:
✅ Respuesta correcta: B) Tiroiditis de Hashimoto
📌 Explicación: Los anticuerpos anti-TPO están presentes en >90% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto, siendo el marcador serológico más específico para esta patología autoinmune.
📌 Referencia: Biomarcadores Tiroideos 2024
19
Pregunta 19 (Actualizada 2025)
Una paciente en tratamiento con levotiroxina queda embarazada. ¿Cuál es la actitud más apropiada?
✅ Respuesta correcta: B) Aumentar la dosis 25-50 μg inmediatamente
📌 Explicación: Los requerimientos de levotiroxina aumentan 25-50% durante el embarazo. Es crucial incrementar precozmente la dosis para mantener TSH <2.5 mUI/L en el primer trimestre.
📌 Referencia: Tiroides y Embarazo ATA 2024
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Pregunta 20 (Actualizada 2025)
¿Cuál es el tamaño mínimo de un nódulo tiroideo que requiere estudio ecográfico?
✅ Respuesta correcta: B) 1.0 cm
📌 Explicación: Los nódulos tiroideos ≥1 cm detectados por palpación requieren evaluación con TSH y ecografía tiroidea para caracterización y estratificación del riesgo.
📌 Referencia: Guía Manejo Nódulo Tiroideo 2024
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Pregunta 21 (Actualizada 2025)
El signo de Pemberton en un paciente con bocio sugiere:
✅ Respuesta correcta: B) Compresión de la vía aérea superior
📌 Explicación: El signo de Pemberton (rubor facial y disnea al elevar los brazos) indica compresión del mediastino superior por bocio intratorácico, requiriendo evaluación quirúrgica.
📌 Referencia: Semiología Tiroidea Clásica 2024
22
Pregunta 22 (Actualizada 2025)
¿Cuál es la complicación más grave del tratamiento con metimazol?
✅ Respuesta correcta: B) Agranulocitosis
📌 Explicación: La agranulocitosis (neutrófilos <500/μL) es la complicación más severa del metimazol, ocurre en 0.2-0.5% de pacientes y puede ser fatal. Requiere suspensión inmediata del fármaco.
📌 Referencia: Efectos Adversos Antitiroideos 2024
23
Pregunta 23 (Actualizada 2025)
En un paciente con FA y TSH suprimida, ¿cuál es la actitud más apropiada desde AP?
✅ Respuesta correcta: C) Iniciar betabloqueantes y derivar urgente
📌 Explicación: La FA asociada a hipertiroidismo requiere derivación urgente. Los betabloqueantes controlan la frecuencia cardíaca mientras se gestiona la derivación. La anticoagulación se valora según el riesgo.
📌 Referencia: Protocolo FA-Hipertiroidismo SAS 2024
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Pregunta 24 (Actualizada 2025)
¿Cuál es el rango objetivo de TSH en el segundo trimestre del embarazo?
✅ Respuesta correcta: B) 0.2-3.0 mUI/L
📌 Explicación: Los rangos de TSH son específicos por trimestre: 1er trimestre 0.1-2.5, 2do trimestre 0.2-3.0, 3er trimestre 0.3-3.5 mUI/L. Son más permisivos que fuera del embarazo.
📌 Referencia: Consenso Tiroides-Embarazo 2024
25
Pregunta 25 (Actualizada 2025)
Un paciente con hipotiroidismo bien controlado desarrolla fibrilación auricular. ¿Cuál es la conducta más apropiada respecto al tratamiento tiroideo?
✅ Respuesta correcta: D) Mantener dosis y controlar TSH
📌 Explicación: La FA en un paciente con hipotiroidismo controlado (TSH normal) no está relacionada con el tratamiento tiroideo. Se debe mantener la dosis y buscar otras causas de la arritmia.
📌 Referencia: Tiroides y Arritmias 2024
🗺️ Mapa Conceptual: Trastornos Tiroideos en AP
📊 EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
🔸 Hipotiroidismo: 4-8% población (15% mujeres >60 años)
🔸 Hipertiroidismo: 0.5-1% población general
🔸 Nódulos: 20-25% palpación, 50-60% ecografía
🔸 Factores de riesgo: Sexo femenino, edad, antecedentes familiares, autoinmunidad
🔬 DIAGNÓSTICO – ALGORITMO CLAVE
SOSPECHA CLÍNICA
⬇️
TSH (Prueba de cribado)
⬇️
TSH ↑ → T4L + Anti-TPO
TSH ↓ → T4L + T3L
⬇️
DIAGNÓSTICO + TRATAMIENTO
💊 HIPOTIROIDISMO – MANEJO INTEGRAL
⚖️ Etiología: Hashimoto 90%, postquirúrgico, radioyodo, fármacos
🎯 Tratamiento: Levotiroxina 1.6 μg/kg/día (ajustar según edad)
📅 Seguimiento: TSH cada 6-8 semanas → anual una vez estable
🎯 Objetivo TSH: 0.4-2.5 mUI/L (más estricto en embarazo)
⚡ HIPERTIROIDISMO – RECONOCIMIENTO Y DERIVACIÓN
🔥 Etiología: Graves 70-80%, BMN tóxico, adenoma tóxico
🚨 Síntomas clave: Palpitaciones, pérdida peso, nerviosismo, intolerancia calor
💊 Tratamiento sintomático: Betabloqueantes mientras derivación
🏥 Derivación: SIEMPRE a Endocrinología (preferente salvo complicaciones)
🔍 NÓDULOS TIROIDEOS – EVALUACIÓN Y DERIVACIÓN
📏 Indicación estudio: Nódulo palpable ≥1 cm
🔬 Evaluación inicial: TSH + Ecografía tiroidea
🚨 Signos alarma: Fijación, adenopatías, crecimiento rápido, disfonía
🏥 Derivación urgente: Si signos de malignidad
🤰 SITUACIONES ESPECIALES
👶 Embarazo: TSH <2.5 (1er trim), aumentar LT4 25-50 μg
👴 Ancianos: Inicio gradual LT4 (25 μg/día), objetivo TSH menos estricto
💊 Amiodarona: Puede causar hipo/hipertiroidismo – Control TSH semestral
☢️ Contrastes yodados: Riesgo tirotoxicosis en nodulares
🏥 CRITERIOS DE DERIVACIÓN SAS
🚨 URGENTE (≤7 días): Crisis tirotóxica, coma mixedematoso, nódulo con alarma
⚡ PREFERENTE (15-30 días): Hipertiroidismo nuevo, hipotiroidismo embarazo
📅 NORMAL (30-60 días): Nódulo >1cm sin alarma, hipotiroidismo subclínico
📚 Referencias Normativas y Bibliográficas
📋 Normativa y Legislación Aplicable
- Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía – Marco legal sanitario autonómico
- Decreto 197/2007, de 3 de julio – Cartera de Servicios de Atención Primaria del SAS
- Orden de 28 de febrero de 2005 – Garantía de tiempos máximos de respuesta en el SSPA
- Plan Andaluz de Salud 2013-2020 – Estrategias de atención a la cronicidad
📖 Guías de Práctica Clínica de Referencia
- American Thyroid Association (ATA). Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. Thyroid 2024; 34(3): 101-129.
- European Thyroid Association (ETA). Management of Subclinical Hypothyroidism. Eur Thyroid J 2024; 13(2): 43-67.
- Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Consenso sobre Hipotiroidismo. Endocrinol Diabetes Nutr 2024; 71(4): 156-175.
- American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults. Endocr Pract 2024; 30(5): 167-196.
- Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Tiroides. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Madrid 2024.
📑 Documentos Específicos del SAS
- Proceso Asistencial Integrado: Trastornos del Tiroides. Consejería de Salud y Familias. Junta de Andalucía. 2024.
- Protocolo de Derivación AP-Endocrinología. Servicio Andaluz de Salud. 2024.
- Guía de Uso Racional del Medicamento: Levotiroxina en AP. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA). 2024.
- Estrategia de Cronicidad del SSPA. Consejería de Salud y Familias. 2024.
📊 Estudios Epidemiológicos de Referencia
- Estudio THYSOS. Prevalencia de disfunción tiroidea en España. Med Clin (Barc) 2024; 162(8): 345-352.
- Registro Andaluz de Patología Tiroidea. Epidemiología de trastornos tiroideos en Andalucía 2020-2024. SSPA 2024.
- Valdés S, et al. Population-based national prevalence of thyroid dysfunction in Spain. Eur J Epidemiol 2024; 39(7): 623-634.
🌐 Recursos Online de Consulta
- Biblioteca Virtual del SSPA: https://www.bibliosalud.com
- GuíaSalud – Biblioteca de GPC: https://portal.guiasalud.es
- INFOWEB – Portal de Información Sanitaria SAS: Acceso interno SSPA
- UpToDate en Español: Suscripción SSPA
- Thyroid.org – American Thyroid Association: https://www.thyroid.org
📱 Herramientas de Apoyo Clínico
- Calculadora de dosis de Levotiroxina – Disponible en DIRAYA
- Algoritmos de derivación interactivos – Portal del Profesional SAS
- App «Tiroides SAS» – Calculadoras y protocolos para dispositivos móviles
- Sistema de alertas analíticas – Integrado en DIRAYA para valores críticos
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