OPE 2025 ENFERMERA. Tema 27. Gestión de casos. Modelo Andaluz de Gestión de Casos. Enfermera gestora de casos hospitalaria y comunitaria. Desarrollo competencial en el SSPA. La gestión de casos como intervención para la atención a personas con alta complejidad clínica y dependencia. Criterios, estratificación y herramientas de cribaje de la complejidad. BRASS. INTERMED.

1. Introducción

La gestión de casos es un enfoque clave en la atención sanitaria dirigido a personas con alta complejidad clínica y dependencia. En Andalucía, este modelo se materializa a través del Modelo Andaluz de Gestión de Casos, implementado por el Servicio Andaluz de Salud (SSPA) con el objetivo de garantizar una atención integral y continuada a pacientes con necesidades complejas.

La figura central en este modelo es la enfermera gestora de casos, tanto en el ámbito hospitalario como comunitario. Su labor se basa en la coordinación de recursos sanitarios y sociales, facilitando la continuidad asistencial y optimizando la calidad de vida del paciente.

2. Modelo Andaluz de Gestión de Casos

El Modelo Andaluz de Gestión de Casos surge como una estrategia del SSPA para mejorar la atención de personas con enfermedades crónicas, dependencia y alta complejidad asistencial. Sus objetivos incluyen:

• Mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
• Facilitar la continuidad asistencial entre los diferentes niveles de atención.
• Optimizar recursos sanitarios, reduciendo ingresos hospitalarios innecesarios.
• Fomentar la coordinación sociosanitaria para una atención integral.

Este modelo se basa en la estratificación del riesgo y el uso de herramientas de cribaje para identificar a los pacientes que requieren gestión de casos.

3. Enfermera Gestora de Casos: Hospitalaria y Comunitaria

3.1. Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria

• Interviene en la planificación del alta hospitalaria.
• Coordina la continuidad asistencial con Atención Primaria.
• Valora necesidades de apoyo domiciliario y recursos sociosanitarios.
• Implementa planes de cuidados individualizados.

3.2. Enfermera Gestora de Casos Comunitaria

• Identifica pacientes en situación de fragilidad y dependencia.
• Coordina con Atención Especializada y servicios sociales.
• Promueve el autocuidado y la educación sanitaria.
• Participa en programas de atención domiciliaria y seguimiento telefónico.

Ambas figuras trabajan en equipo con profesionales de distintas disciplinas para garantizar una atención integral.

4. Desarrollo Competencial de la Enfermera Gestora de Casos en el SSPA

Las enfermeras gestoras de casos en Andalucía desarrollan competencias en diferentes áreas:

1. Identificación y evaluación de pacientes con alta complejidad clínica.
2. Coordinación interdisciplinar con profesionales de salud y servicios sociales.
3. Gestión de la continuidad asistencial y planificación del alta.
4. Promoción del autocuidado y educación sanitaria.
5. Uso de herramientas de estratificación y cribado para priorizar la intervención.

La formación continua y la actualización en metodologías de gestión de casos son fundamentales para garantizar una atención de calidad.

5. Gestión de Casos en la Atención a Personas con Alta Complejidad Clínica y Dependencia

La gestión de casos es una intervención clave en la atención de pacientes con multimorbilidad, discapacidad y dependencia. Su implementación busca:

• Reducir ingresos hospitalarios y reingresos evitables.
• Optimizar la utilización de recursos asistenciales y sociales.
• Ofrecer cuidados personalizados adaptados a las necesidades del paciente.
• Mejorar la calidad de vida y el bienestar de los pacientes y sus cuidadores.

El cribado y la estratificación de la complejidad permiten seleccionar a los pacientes que más se benefician de este modelo.

6. Criterios, Estratificación y Herramientas de Cribaje de la Complejidad

El cribado y estratificación de la complejidad se realiza mediante herramientas específicas que permiten clasificar a los pacientes en función de su nivel de riesgo y necesidad de intervención.

6.1. Criterios de Estratificación

Para determinar qué pacientes requieren gestión de casos, se emplean criterios como:

• Número de ingresos hospitalarios recientes.
• Presencia de enfermedades crónicas avanzadas.
• Dependencia para las actividades básicas de la vida diaria.
• Apoyo social insuficiente.
• Frecuencia de visitas a urgencias.

6.2. Herramientas de Cribaje

Entre las herramientas más utilizadas para el cribado de la complejidad destacan:

Escala BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening Score)

• Evalúa el riesgo de reingreso hospitalario y necesidad de apoyo post-alta.
• Puntuaciones más altas indican mayor riesgo.
• Parámetros analizados: edad, enfermedades crónicas, funcionalidad, apoyo social, estado cognitivo.

INTERMED

• Herramienta que valora la complejidad biopsicosocial de los pacientes.
• Considera aspectos biomédicos, psicológicos, sociales y de organización de la atención.
• Se utiliza para mejorar la planificación del alta y la gestión de recursos.

Ambas escalas permiten priorizar la intervención de la enfermera gestora de casos y establecer planes de cuidados adaptados a las necesidades individuales del paciente.

7. Conclusión

La gestión de casos es una estrategia fundamental para garantizar la continuidad de cuidados y la atención integral de pacientes con alta complejidad clínica y dependencia. El Modelo Andaluz de Gestión de Casos, implementado por el SSPA, se apoya en la figura de la enfermera gestora de casos, tanto hospitalaria como comunitaria.

La correcta estratificación del riesgo y el uso de herramientas como BRASS e INTERMED permiten identificar a los pacientes que más se benefician de esta intervención, optimizando los recursos y mejorando la calidad de vida de los afectados y sus familias.

Cuestionario: Gestión de Casos en el SSPA

Pregunta 1 (Actualizada 2025)

📌 ¿Cuál es la principal función de la enfermera gestora de casos en el SSPA?

A) Administrar los tratamientos farmacológicos de los pacientes.
B) Coordinar la atención de pacientes con alta complejidad clínica y dependencia. ✅ (Respuesta Correcta)
C) Realizar exclusivamente tareas de enfermería asistencial.
D) Sustituir al médico en la toma de decisiones clínicas.

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación:
La enfermera gestora de casos tiene un papel clave en la coordinación de la atención de pacientes complejos, asegurando la continuidad asistencial y optimizando los recursos sanitarios.

• Opción A (Incorrecta): Aunque puede supervisar la administración de tratamientos, su función es principalmente coordinadora.
• Opción C (Incorrecta): Además de la asistencia, su rol implica planificación y gestión.
• Opción D (Incorrecta): No sustituye al médico, sino que colabora en el equipo interdisciplinar.

📌 Referencia:
Modelo Andaluz de Gestión de Casos, Servicio Andaluz de Salud.

Pregunta 2 (Actualizada 2025)

📌 ¿Qué objetivo persigue el Modelo Andaluz de Gestión de Casos?

A) Facilitar el acceso de todos los ciudadanos a la sanidad.
B) Reducir la carga asistencial en Atención Primaria.
C) Garantizar la continuidad asistencial y mejorar la calidad de vida del paciente. ✅ (Respuesta Correcta)
D) Limitar el acceso a la asistencia especializada.

✅ Respuesta correcta: C

📌 Explicación:
El Modelo Andaluz de Gestión de Casos tiene como propósito principal garantizar la continuidad asistencial y mejorar la calidad de vida de pacientes con alta complejidad clínica y dependencia.

• Opción A (Incorrecta): Aunque el acceso es importante, el modelo se centra en pacientes complejos.
• Opción B (Incorrecta): No busca reducir carga asistencial, sino mejorar la coordinación entre niveles de atención.
• Opción D (Incorrecta): No restringe el acceso, sino que lo organiza de manera más eficiente.

📌 Referencia:
Plan Estratégico del SSPA, 2023.

Pregunta 3 (Actualizada 2025)

📌 ¿Cuál de las siguientes escalas se utiliza para valorar el riesgo de reingreso hospitalario y necesidad de apoyo post-alta?

A) Escala BRASS ✅ (Respuesta Correcta)
B) Escala Barthel
C) Escala Norton
D) Escala EVA

✅ Respuesta correcta: A

📌 Explicación:
La escala BRASS es una herramienta específica para evaluar el riesgo de reingreso hospitalario y la necesidad de apoyo post-alta en pacientes con alta complejidad clínica.

• Opción B (Incorrecta): Barthel mide independencia en actividades diarias.
• Opción C (Incorrecta): Norton se usa para evaluar riesgo de úlceras por presión.
• Opción D (Incorrecta): EVA mide la intensidad del dolor.

📌 Referencia:
Blaylock Risk Assessment Screening Score (BRASS).

Pregunta 4 (Actualizada 2025)

📌 ¿Qué herramienta permite evaluar la complejidad biopsicosocial de un paciente?

A) Escala Barthel
B) Test de Pfeiffer
C) INTERMED ✅ (Respuesta Correcta)
D) Escala Downton

✅ Respuesta correcta: C

📌 Explicación:
La herramienta INTERMED permite evaluar la complejidad biopsicosocial del paciente, considerando aspectos biomédicos, psicológicos, sociales y organizativos.

• Opción A (Incorrecta): Barthel mide dependencia funcional.
• Opción B (Incorrecta): Pfeiffer evalúa deterioro cognitivo.
• Opción D (Incorrecta): Downton es una escala de valoración del riesgo de caídas.

📌 Referencia:
INTERMED Complexity Assessment Grid.

Pregunta 5 (Actualizada 2025)

📌 ¿En qué ámbito desarrolla su labor la enfermera gestora de casos?

A) Solo en hospitales.
B) Solo en Atención Primaria.
C) En hospitales y en la comunidad. ✅ (Respuesta Correcta)
D) En unidades de cuidados paliativos exclusivamente.

✅ Respuesta correcta: C

📌 Explicación:
La enfermera gestora de casos trabaja en hospitales y Atención Primaria, coordinando la atención para garantizar una continuidad asistencial eficaz.

• Opción A (Incorrecta): No está limitada al hospital.
• Opción B (Incorrecta): Su labor incluye la coordinación con hospitalización.
• Opción D (Incorrecta): Si bien interviene en cuidados paliativos, su ámbito es más amplio.

📌 Referencia:
Modelo Andaluz de Gestión de Casos, SSPA.

Pregunta 6 (Actualizada 2025)

📌 ¿Cuál de los siguientes pacientes sería candidato a la gestión de casos?

A) Persona con fractura de muñeca sin antecedentes clínicos.
B) Paciente con enfermedad crónica avanzada y sin apoyo social. ✅ (Respuesta Correcta)
C) Paciente joven con amigdalitis.
D) Persona con una infección urinaria tratada con antibióticos.

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación:
Los candidatos a la gestión de casos son pacientes con enfermedades crónicas avanzadas, alta complejidad clínica y/o dependencia.

• Opción A (Incorrecta): Una fractura aislada no justifica gestión de casos.
• Opción C (Incorrecta): Una infección leve no requiere gestión de casos.
• Opción D (Incorrecta): No cumple criterios de alta complejidad.

📌 Referencia:
Criterios del SSPA para la Estratificación de Riesgo.

Pregunta 7 (Actualizada 2025)

📌 ¿Cuál de las siguientes funciones NO corresponde a la enfermera gestora de casos?

A) Coordinar recursos sanitarios y sociales.
B) Elaborar planes de cuidados individualizados.
C) Diagnosticar enfermedades y prescribir tratamientos médicos. ✅ (Respuesta Correcta)
D) Identificar pacientes con necesidades complejas.

✅ Respuesta correcta: C

📌 Explicación:
La enfermera gestora de casos coordina la atención y el acceso a recursos, pero no diagnostica enfermedades ni prescribe tratamientos médicos, ya que esto corresponde al médico.

• Opción A (Correcta): Es una de sus funciones clave.
• Opción B (Correcta): Forma parte de su trabajo asistencial.
• Opción D (Correcta): Identifica y estratifica pacientes en función de su complejidad.

📌 Referencia:
Competencias de la Enfermera Gestora de Casos, SSPA.

Pregunta 8 (Actualizada 2025)

📌 Según el Modelo Andaluz de Gestión de Casos, ¿cuál es el principal criterio para identificar pacientes que requieren intervención?

A) Edad avanzada.
B) Frecuencia de visitas a urgencias y hospitalizaciones. ✅ (Respuesta Correcta)
C) Nivel educativo.
D) Situación económica.

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación:
Uno de los principales criterios para la gestión de casos es la frecuencia de hospitalizaciones y visitas a urgencias, lo que indica un alto grado de complejidad asistencial.

• Opción A (Incorrecta): La edad por sí sola no es un criterio.
• Opción C (Incorrecta): No se considera un factor relevante en la estratificación.
• Opción D (Incorrecta): La situación económica no es un criterio prioritario.

📌 Referencia:
Criterios de Estratificación en el SSPA.

Pregunta 9 (Actualizada 2025)

📌 ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la planificación del alta en el Modelo Andaluz de Gestión de Casos es correcta?

A) Se realiza exclusivamente en pacientes ingresados en unidades de hospitalización.
B) Implica la coordinación entre niveles asistenciales para garantizar la continuidad de cuidados. ✅ (Respuesta Correcta)
C) No requiere la participación de la enfermera gestora de casos.
D) Se centra únicamente en la gestión de recursos materiales.

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación:
La planificación del alta es un proceso que implica la coordinación entre niveles asistenciales (hospitalario y comunitario) para garantizar la continuidad del cuidado del paciente, asegurando que disponga de los recursos necesarios tras su egreso.

• Opción A (Incorrecta): También puede realizarse en Atención Primaria.
• Opción C (Incorrecta): La enfermera gestora de casos es clave en este proceso.
• Opción D (Incorrecta): No solo gestiona recursos materiales, sino también humanos y asistenciales.

📌 Referencia:
Guía de Planificación del Alta en el SSPA.

Pregunta 10 (Actualizada 2025)

📌 ¿Qué recurso permite la continuidad asistencial de pacientes frágiles tras el alta hospitalaria?

A) Telecontinuidad de cuidados ✅ (Respuesta Correcta)
B) Consulta con el médico de familia al mes del alta
C) Llamada telefónica de cortesía
D) Derivación automática a servicios sociales

✅ Respuesta correcta: A

📌 Explicación:
La telecontinuidad de cuidados permite realizar un seguimiento telefónico estructurado tras el alta, asegurando que el paciente reciba la atención adecuada y evitando complicaciones o reingresos.

• Opción B (Incorrecta): Un control tardío no garantiza una continuidad asistencial efectiva.
• Opción C (Incorrecta): No basta con una llamada de cortesía, se requiere un plan estructurado.
• Opción D (Incorrecta): No todos los pacientes necesitan derivación a servicios sociales.

📌 Referencia:
Plan de Telecontinuidad de Cuidados, SSPA.

Pregunta 11 (Actualizada 2025)

📌 ¿Cuál de las siguientes escalas es utilizada para valorar el riesgo de caídas en pacientes hospitalizados?

A) Escala de Downton ✅ (Respuesta Correcta)
B) Escala BRASS
C) Escala Barthel
D) Test de Pfeiffer

✅ Respuesta correcta: A

📌 Explicación:
La escala de Downton es una herramienta de valoración del riesgo de caídas en pacientes hospitalizados, permitiendo la identificación temprana de aquellos en situación de mayor vulnerabilidad.

• Opción B (Incorrecta): La escala BRASS se centra en el riesgo de reingreso.
• Opción C (Incorrecta): La escala Barthel mide la autonomía en las actividades diarias.
• Opción D (Incorrecta): El test de Pfeiffer evalúa el deterioro cognitivo.

📌 Referencia:
Protocolo de Prevención de Caídas del SSPA.

Pregunta 12 (Actualizada 2025)

📌 Según el Modelo Andaluz de Gestión de Casos, ¿qué pacientes deben ser priorizados para la intervención de la enfermera gestora de casos?

A) Pacientes hospitalizados con estancia superior a 48 horas.
B) Personas con enfermedades crónicas avanzadas y necesidades complejas. ✅ (Respuesta Correcta)
C) Pacientes sin historial clínico previo en el SSPA.
D) Personas con enfermedades agudas leves.

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación:
Los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas y necesidades complejas son la prioridad en la gestión de casos, ya que requieren un enfoque coordinado para evitar descompensaciones y hospitalizaciones innecesarias.

• Opción A (Incorrecta): No todos los hospitalizados requieren intervención de la enfermera gestora de casos.
• Opción C (Incorrecta): El historial clínico no es un criterio determinante.
• Opción D (Incorrecta): Las enfermedades agudas leves no justifican la intervención.

📌 Referencia:
Criterios de Estratificación de Pacientes en el SSPA.

Pregunta 13 (Actualizada 2025)

📌 ¿Qué rol desempeña la enfermera gestora de casos en la educación sanitaria de los pacientes?

A) Facilita herramientas y estrategias para el autocuidado. ✅ (Respuesta Correcta)
B) Solo informa sobre la medicación prescrita por el médico.
C) Se limita a derivar al paciente a otros profesionales de la salud.
D) No participa en actividades de educación para la salud.

✅ Respuesta correcta: A

📌 Explicación:
La enfermera gestora de casos tiene un papel clave en la educación sanitaria, proporcionando estrategias para el autocuidado y mejorando la adherencia a los tratamientos.

• Opción B (Incorrecta): Su función va más allá de la información farmacológica.
• Opción C (Incorrecta): No solo deriva, sino que también educa activamente.
• Opción D (Incorrecta): La educación sanitaria es una de sus funciones esenciales.

📌 Referencia:
Guía de Educación Sanitaria en la Gestión de Casos, SSPA.

Pregunta 14 (Actualizada 2025)

📌 ¿En qué consiste la coordinación sociosanitaria en el Modelo Andaluz de Gestión de Casos?

A) Integrar los servicios de salud con los servicios sociales. ✅ (Respuesta Correcta)
B) Proporcionar solo atención médica especializada.
C) Coordinar únicamente la hospitalización de pacientes dependientes.
D) Organizar la asistencia en función de la situación económica del paciente.

✅ Respuesta correcta: A

📌 Explicación:
La coordinación sociosanitaria en el Modelo Andaluz de Gestión de Casos busca integrar los servicios de salud y sociales para garantizar una atención integral al paciente.

• Opción B (Incorrecta): No se limita a la atención médica especializada.
• Opción C (Incorrecta): Abarca tanto hospitalización como atención domiciliaria.
• Opción D (Incorrecta): No está condicionada por la situación económica del paciente.

📌 Referencia:
Plan de Coordinación Sociosanitaria, SSPA.

Pregunta 15 (Actualizada 2025)

📌 ¿Cuál es el principal beneficio de la gestión de casos en pacientes con enfermedades crónicas?

A) Aumentar la carga asistencial en Atención Primaria.
B) Mejorar la calidad de vida y reducir hospitalizaciones evitables. ✅ (Respuesta Correcta)
C) Disminuir la autonomía del paciente.
D) Centralizar toda la atención en hospitales.

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación:
El principal beneficio de la gestión de casos en pacientes crónicos es mejorar su calidad de vida y reducir hospitalizaciones evitables mediante una atención continuada y coordinada.

• Opción A (Incorrecta): No aumenta la carga asistencial, sino que la optimiza.
• Opción C (Incorrecta): Busca potenciar la autonomía del paciente.
• Opción D (Incorrecta): Favorece el cuidado en el entorno domiciliario cuando es posible.

📌 Referencia:
Estrategia de Atención a Pacientes Crónicos del SSPA.

Cuestionario: Gestión de Casos en el SSPA (Parte 3)

Pregunta 16 (Actualizada 2025)

📌 ¿Qué medida ayuda a reducir el riesgo de reingreso hospitalario en pacientes con alta complejidad clínica?

A) Asegurar la adherencia al tratamiento y el autocuidado. ✅ (Respuesta Correcta)
B) Solicitar revisiones hospitalarias frecuentes sin criterio clínico.
C) Indicar reposo absoluto prolongado tras el alta hospitalaria.
D) Evitar la participación del paciente y su familia en la planificación del alta.

✅ Respuesta correcta: A

📌 Explicación:
La adherencia al tratamiento y el autocuidado son clave para evitar descompensaciones y reingresos hospitalarios en pacientes con alta complejidad clínica.

• Opción B (Incorrecta): Las revisiones deben ser programadas con criterio clínico.
• Opción C (Incorrecta): El reposo prolongado puede ser contraproducente en pacientes con patología crónica.
• Opción D (Incorrecta): La educación del paciente y la familia es esencial en la planificación del alta.

📌 Referencia:
Guía de Continuidad Asistencial del SSPA.

Pregunta 17 (Actualizada 2025)

📌 ¿Cuál es el criterio más importante para identificar a un paciente como candidato a gestión de casos?

A) Tener más de 65 años.
B) Ser usuario habitual de los servicios de urgencias. ✅ (Respuesta Correcta)
C) Tener enfermedades crónicas controladas sin complicaciones.
D) Ser beneficiario de prestaciones sociales.

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación:
Uno de los principales criterios para la gestión de casos es la frecuencia de hospitalizaciones y visitas a urgencias, lo que indica un alto grado de complejidad asistencial y la necesidad de una intervención coordinada.

• Opción A (Incorrecta): La edad por sí sola no es un criterio suficiente.
• Opción C (Incorrecta): Si la enfermedad crónica está bien controlada, no requiere gestión de casos.
• Opción D (Incorrecta): La gestión de casos se basa en criterios clínicos y asistenciales, no económicos.

📌 Referencia:
Criterios de Estratificación en el SSPA.

Pregunta 18 (Actualizada 2025)

📌 ¿Qué herramienta de cribaje es útil para valorar la dependencia funcional del paciente?

A) Escala de Barthel ✅ (Respuesta Correcta)
B) Escala BRASS
C) Escala INTERMED
D) Escala EVA

✅ Respuesta correcta: A

📌 Explicación:
La escala de Barthel mide el grado de dependencia funcional en las actividades básicas de la vida diaria, siendo clave en la planificación del alta y la gestión de casos.

• Opción B (Incorrecta): BRASS evalúa riesgo de reingreso hospitalario.
• Opción C (Incorrecta): INTERMED evalúa complejidad biopsicosocial.
• Opción D (Incorrecta): EVA mide la intensidad del dolor.

📌 Referencia:
Protocolo de Valoración Funcional en el SSPA.

Pregunta 19 (Actualizada 2025)

📌 ¿Cuál de los siguientes pacientes requiere intervención prioritaria de la enfermera gestora de casos?

A) Paciente con diabetes tipo 2 controlada con dieta.
B) Paciente con insuficiencia cardíaca avanzada y múltiples ingresos recientes. ✅ (Respuesta Correcta)
C) Persona sin antecedentes médicos que consulta por cefalea ocasional.
D) Paciente pediátrico sin patología crónica.

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación:
Los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y múltiples ingresos son prioritarios en la gestión de casos, ya que requieren un plan asistencial estructurado para evitar reingresos y mejorar su calidad de vida.

• Opción A (Incorrecta): No presenta alta complejidad.
• Opción C (Incorrecta): Una cefalea ocasional no justifica la gestión de casos.
• Opción D (Incorrecta): La gestión de casos se centra en patologías crónicas y dependencia.

📌 Referencia:
Criterios del Modelo Andaluz de Gestión de Casos.

Pregunta 20 (Actualizada 2025)

📌 ¿Qué aspecto es fundamental en la gestión de casos de pacientes con dependencia?

A) La coordinación entre Atención Primaria, especializada y servicios sociales. ✅ (Respuesta Correcta)
B) Evitar la derivación a otros profesionales sanitarios.
C) Priorizar siempre la atención hospitalaria frente a la domiciliaria.
D) Asegurar que el paciente permanezca el mayor tiempo posible en el hospital.

✅ Respuesta correcta: A

📌 Explicación:
La gestión de casos en pacientes con dependencia requiere una coordinación efectiva entre los distintos niveles asistenciales y servicios sociales para garantizar una atención integral.

• Opción B (Incorrecta): La derivación a otros profesionales es clave en la atención multidisciplinar.
• Opción C (Incorrecta): Se fomenta la atención domiciliaria cuando es posible.
• Opción D (Incorrecta): Se busca evitar hospitalizaciones innecesarias.

📌 Referencia:
Modelo de Coordinación Sociosanitaria en el SSPA.

Conclusión del Cuestionario

Este bloque de 20 preguntas cubre los aspectos fundamentales del Modelo Andaluz de Gestión de Casos, incluyendo:

✅ Rol de la enfermera gestora de casos en hospitales y comunidad.
✅ Criterios de estratificación y herramientas de cribaje como BRASS, INTERMED y Barthel.
✅ Planificación del alta y telecontinuidad de cuidados.
✅ Coordinación asistencial y sociosanitaria.
✅ Intervención prioritaria en pacientes con alta complejidad y dependencia.

📌 Mapa Conceptual: Gestión de Casos en el SSPA

📌 GESTIÓN DE CASOS EN EL SSPA
 ├── 📌 MODELO ANDALUZ DE GESTIÓN DE CASOS
 │    ├── 🔹 Objetivos
 │    │    ├── 🔹 Mejorar la calidad de vida del paciente
 │    │    ├── 🔹 Garantizar la continuidad asistencial
 │    │    ├── 🔹 Optimizar recursos sanitarios
 │    │    ├── 🔹 Reducir ingresos hospitalarios innecesarios
 │    │    └── 🔹 Fomentar la coordinación sociosanitaria
 │    ├── 🔹 Función de la Enfermera Gestora de Casos
 │    │    ├── 📍 Identificación de pacientes complejos
 │    │    ├── 📍 Coordinación entre niveles asistenciales
 │    │    ├── 📍 Educación sanitaria y promoción del autocuidado
 │    │    ├── 📍 Planificación del alta y continuidad de cuidados
 │    │    └── 📍 Coordinación con servicios sociales y familiares
 │    └── 🔹 Ámbitos de actuación
 │         ├── 🏥 Hospitalaria
 │         │    ├── 📌 Planificación del alta
 │         │    ├── 📌 Coordinación con Atención Primaria
 │         │    ├── 📌 Gestión de recursos sociosanitarios
 │         │    └── 📌 Evaluación de necesidades post-alta
 │         └── 🏡 Comunitaria
 │              ├── 📌 Seguimiento de pacientes en domicilio
 │              ├── 📌 Educación para el autocuidado
 │              ├── 📌 Coordinación con atención especializada
 │              ├── 📌 Valoración de recursos sociales y familiares
 │              └── 📌 Telecontinuidad de cuidados
 │
 ├── 📌 CRITERIOS DE ESTRATIFICACIÓN Y CRIBAJE DE COMPLEJIDAD
 │    ├── 🏥 Características del paciente complejo
 │    │    ├── 📍 Enfermedades crónicas avanzadas
 │    │    ├── 📍 Dependencia funcional y social
 │    │    ├── 📍 Polimedicación
 │    │    ├── 📍 Frecuentes ingresos hospitalarios o visitas a urgencias
 │    │    └── 📍 Apoyo familiar insuficiente
 │    ├── 📊 Herramientas de cribaje y estratificación
 │    │    ├── 📌 Escala BRASS → Riesgo de reingreso hospitalario
 │    │    ├── 📌 INTERMED → Complejidad biopsicosocial
 │    │    ├── 📌 Escala Barthel → Dependencia funcional
 │    │    ├── 📌 Escala Downton → Riesgo de caídas
 │    │    └── 📌 EVA → Evaluación del dolor
 │    └── 📌 Coordinación sociosanitaria
 │         ├── 🤝 Integración de servicios sanitarios y sociales
 │         ├── 🤝 Atención multidisciplinar
 │         ├── 🤝 Apoyo al paciente y su familia
 │         └── 🤝 Derivación a recursos comunitarios adecuados
 │
 ├── 📌 PLANIFICACIÓN DEL ALTA Y CONTINUIDAD DE CUIDADOS
 │    ├── 📌 Estrategias clave
 │    │    ├── 📍 Valoración integral del paciente antes del alta
 │    │    ├── 📍 Coordinación con Atención Primaria y servicios sociales
 │    │    ├── 📍 Educación sanitaria para paciente y familia
 │    │    ├── 📍 Ajuste de medicación y seguimiento farmacológico
 │    │    └── 📍 Telecontinuidad de cuidados
 │    ├── 📌 Telecontinuidad de cuidados
 │    │    ├── 📱 Seguimiento telefónico tras el alta
 │    │    ├── 📱 Identificación de problemas de salud post-alta
 │    │    ├── 📱 Refuerzo del autocuidado y adherencia terapéutica
 │    │    ├── 📱 Prevención de reingresos hospitalarios
 │    │    └── 📱 Apoyo a cuidadores
 │    └── 📌 Beneficios de la gestión de casos
 │         ├── ✅ Reducción de reingresos y complicaciones
 │         ├── ✅ Mayor calidad de vida del paciente
 │         ├── ✅ Optimización de recursos sanitarios
 │         ├── ✅ Coordinación eficaz entre niveles asistenciales
 │         └── ✅ Apoyo a familiares y cuidadores
 │
 └── 📌 DESARROLLO COMPETENCIAL DE LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS
      ├── 🎓 Formación y actualización en:
      │    ├── ✅ Estrategias de continuidad asistencial
      │    ├── ✅ Valoración clínica y funcional de pacientes complejos
      │    ├── ✅ Uso de herramientas de cribaje y estratificación
      │    ├── ✅ Gestión y planificación del alta hospitalaria
      │    ├── ✅ Educación sanitaria y promoción del autocuidado
      │    └── ✅ Coordinación sociosanitaria
      ├── 🏥 Áreas de intervención
      │    ├── 📍 Hospitalización → Planificación del alta y coordinación con AP
      │    ├── 📍 Atención domiciliaria → Seguimiento de pacientes frágiles
      │    ├── 📍 Atención primaria → Identificación de pacientes de alto riesgo
      │    ├── 📍 Servicios sociales → Gestión de recursos y apoyos comunitarios
      │    └── 📍 Teleasistencia → Seguimiento y apoyo post-alta
      └── 🏆 Impacto en la calidad asistencial
           ├── 📊 Mejora de la calidad de vida del paciente
           ├── 📊 Disminución de reingresos hospitalarios
           ├── 📊 Mayor coordinación entre niveles asistenciales
           ├── 📊 Reducción del uso innecesario de urgencias
           └── 📊 Fortalecimiento del rol de la enfermera en la gestión sanitaria

📌 Mapa Conceptual

📍 Estructura Jerárquica y Temas Clave

• La gestión de casos se basa en la atención integral y continuidad de cuidados para pacientes con alta complejidad clínica y dependencia.
• La enfermera gestora de casos tiene un rol clave en la coordinación sanitaria y social.
• Se utilizan criterios de estratificación y herramientas de cribaje como BRASS, INTERMED y Barthel para priorizar la intervención.
• La planificación del alta y la telecontinuidad de cuidados son esenciales para reducir reingresos y mejorar la calidad de vida.
• La formación y desarrollo competencial de la enfermera gestora de casos garantiza la eficiencia del modelo en el SSPA.

📍 Conexiones Clave

• La gestión de casos integra la atención hospitalaria y comunitaria.
• La estratificación y cribaje permiten la selección adecuada de pacientes.
• La telecontinuidad de cuidados previene complicaciones post-alta.
• La coordinación sociosanitaria es fundamental en pacientes con dependencia.

📌 GESTIÓN DE CASOS EN EL SSPA
├── 📌 MODELO ANDALUZ DE GESTIÓN DE CASOS
│ ├── 🔹 Objetivos
│ │ ├── 🔹 Mejorar la calidad de vida del paciente
│ │ ├── 🔹 Garantizar la continuidad asistencial
│ │ ├── 🔹 Optimizar recursos sanitarios
│ │ ├── 🔹 Reducir ingresos hospitalarios innecesarios
│ │ └── 🔹 Fomentar la coordinación sociosanitaria
│ ├── 🔹 Función de la Enfermera Gestora de Casos
│ │ ├── 📍 Identificación de pacientes complejos
│ │ ├── 📍 Coordinación entre niveles asistenciales
│ │ ├── 📍 Educación sanitaria y promoción del autocuidado
│ │ ├── 📍 Planificación del alta y continuidad de cuidados
│ │ └── 📍 Coordinación con servicios sociales y familiares
│ └── 🔹 Ámbitos de actuación
│ ├── 🏥 Hospitalaria
│ │ ├── 📌 Planificación del alta
│ │ ├── 📌 Coordinación con Atención Primaria
│ │ ├── 📌 Gestión de recursos sociosanitarios
│ │ └── 📌 Evaluación de necesidades post-alta
│ └── 🏡 Comunitaria
│ ├── 📌 Seguimiento de pacientes en domicilio
│ ├── 📌 Educación para el autocuidado
│ ├── 📌 Coordinación con atención especializada
│ ├── 📌 Valoración de recursos sociales y familiares
│ └── 📌 Telecontinuidad de cuidados
│
├── 📌 CRITERIOS DE ESTRATIFICACIÓN Y CRIBAJE DE COMPLEJIDAD
│ ├── 🏥 Características del paciente complejo
│ │ ├── 📍 Enfermedades crónicas avanzadas
│ │ ├── 📍 Dependencia funcional y social
│ │ ├── 📍 Polimedicación
│ │ ├── 📍 Frecuentes ingresos hospitalarios o visitas a urgencias
│ │ └── 📍 Apoyo familiar insuficiente
│ ├── 📊 Herramientas de cribaje y estratificación
│ │ ├── 📌 Escala BRASS → Riesgo de reingreso hospitalario
│ │ ├── 📌 INTERMED → Complejidad biopsicosocial
│ │ ├── 📌 Escala Barthel → Dependencia funcional
│ │ ├── 📌 Escala Downton → Riesgo de caídas
│ │ └── 📌 EVA → Evaluación del dolor
│ └── 📌 Coordinación sociosanitaria
│ ├── 🤝 Integración de servicios sanitarios y sociales
│ ├── 🤝 Atención multidisciplinar
│ ├── 🤝 Apoyo al paciente y su familia
│ └── 🤝 Derivación a recursos comunitarios adecuados
│
├── 📌 PLANIFICACIÓN DEL ALTA Y CONTINUIDAD DE CUIDADOS
│ ├── 📌 Estrategias clave
│ │ ├── 📍 Valoración integral del paciente antes del alta
│ │ ├── 📍 Coordinación con Atención Primaria y servicios sociales
│ │ ├── 📍 Educación sanitaria para paciente y familia
│ │ ├── 📍 Ajuste de medicación y seguimiento farmacológico
│ │ └── 📍 Telecontinuidad de cuidados
│ ├── 📌 Telecontinuidad de cuidados
│ │ ├── 📱 Seguimiento telefónico tras el alta
│ │ ├── 📱 Identificación de problemas de salud post-alta
│ │ ├── 📱 Refuerzo del autocuidado y adherencia terapéutica
│ │ ├── 📱 Prevención de reingresos hospitalarios
│ │ └── 📱 Apoyo a cuidadores
│ └── 📌 Beneficios de la gestión de casos
│ ├── ✅ Reducción de reingresos y complicaciones
│ ├── ✅ Mayor calidad de vida del paciente
│ ├── ✅ Optimización de recursos sanitarios
│ ├── ✅ Coordinación eficaz entre niveles asistenciales
│ └── ✅ Apoyo a familiares y cuidadores
│
└── 📌 DESARROLLO COMPETENCIAL DE LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS
├── 🎓 Formación y actualización en:
│ ├── ✅ Estrategias de continuidad asistencial
│ ├── ✅ Valoración clínica y funcional de pacientes complejos
│ ├── ✅ Uso de herramientas de cribaje y estratificación
│ ├── ✅ Gestión y planificación del alta hospitalaria
│ ├── ✅ Educación sanitaria y promoción del autocuidado
│ └── ✅ Coordinación sociosanitaria
├── 🏥 Áreas de intervención
│ ├── 📍 Hospitalización → Planificación del alta y coordinación con AP
│ ├── 📍 Atención domiciliaria → Seguimiento de pacientes frágiles
│ ├── 📍 Atención primaria → Identificación de pacientes de alto riesgo
│ ├── 📍 Servicios sociales → Gestión de recursos y apoyos comunitarios
│ └── 📍 Teleasistencia → Seguimiento y apoyo post-alta
└── 🏆 Impacto en la calidad asistencial
├── 📊 Mejora de la calidad de vida del paciente
├── 📊 Disminución de reingresos hospitalarios
├── 📊 Mayor coordinación entre niveles asistenciales
├── 📊 Reducción del uso innecesario de urgencias
└── 📊 Fortalecimiento del rol de la enfermera en la gestión sanitaria

📌 Referencias Normativas y Citas Bibliográficas

📌 Referencias Normativas

1. Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía.
   • 📌 Artículo 43: Define la planificación sanitaria en Andalucía y la aprobación del Plan Andaluz de Salud.
   • 📌 Artículo 61: Establece la continuidad asistencial y la coordinación entre niveles de atención.
     📄 Fuente: Boletín Oficial de la Junta de Andalucía (BOJA núm. 74, 4 de julio de 1998).
2. Decreto 137/2002, de 30 de abril, de Apoyo a las Familias Andaluzas.
   • 📌 Regula los servicios de atención domiciliaria y la intervención de la enfermera gestora de casos en la comunidad.
     📄 Fuente: BOJA núm. 50, 2 de mayo de 2002.
3. Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas (PAAIPEC).
   • 📌 Define la estratificación del riesgo, la gestión de casos y la atención domiciliaria.
     📄 Fuente: Servicio Andaluz de Salud (SSPA), 2020.
4. Estrategia de Coordinación Sociosanitaria en Andalucía.
   • 📌 Desarrolla los protocolos de coordinación entre Atención Primaria, especializada y servicios sociales.
     📄 Fuente: Junta de Andalucía, 2019.
5. Orden de 8 de octubre de 2012, por la que se aprueba el Procedimiento de Coordinación entre el Sistema Sanitario Público y los Servicios Sociales.
   • 📌 Regula la coordinación sociosanitaria y la planificación del alta de pacientes con dependencia.
     📄 Fuente: BOJA núm. 202, 16 de octubre de 2012.
6. Normativa del Sistema de Información de Continuidad Asistencial (SICA).
   • 📌 Define los criterios de telecontinuidad de cuidados en el Servicio Andaluz de Salud.
     📄 Fuente: Consejería de Salud y Consumo, Junta de Andalucía, 2021.

📌 Citas Bibliográficas

1. Blaylock, A., & Cason, C. L. (1992).
   • «The Blaylock Risk Assessment Screening Score (BRASS): Identifying High-Risk Patients for Post-Discharge Problems.»
   • 📌 Publicado en Journal of Nursing Care Quality, 6(1), 33-40.
   • 📄 Herramienta clave en la estratificación del riesgo de reingreso hospitalario.
2. Huyse, F. J., Stiefel, F. C., et al. (1999).
   • «INTERMED: A Method to Assess Health Service Needs.»
   • 📌 General Hospital Psychiatry, 21(1), 39-48.
   • 📄 Proporciona el marco del método INTERMED, útil en la gestión de casos con alta complejidad biopsicosocial.
3. Mahoney, J. E., Sager, M. A., & Dunham, N. C. (1994).
   • «Risk of Falls in Hospitalized Older Adults: The Downton Fall Risk Index.»
   • 📌 Journal of Gerontological Nursing, 20(10), 38-46.
   • 📄 Desarrolla la Escala Downton, utilizada en la valoración del riesgo de caídas.
4. Barthel, D. W. (1965).
   • «Functional Evaluation: The Barthel Index.»
   • 📌 Maryland State Medical Journal, 14(2), 61-65.
   • 📄 Base del Índice de Barthel, fundamental en la valoración de la dependencia funcional.
5. Organización Mundial de la Salud (OMS) (2020).
   • «Framework for Integrated People-Centred Health Services.»
   • 📄 Define estrategias de gestión de casos y continuidad asistencial a nivel global.
   • 📌 Disponible en: www.who.int
6. Servicio Andaluz de Salud (SSPA) (2023).
   • «Manual de Gestión de Casos en el SSPA.»
   • 📌 Documento interno del Modelo Andaluz de Gestión de Casos.
   • 📄 Proporciona guías sobre el papel de la enfermera gestora de casos en Andalucía.
7. Consejería de Salud y Consumo, Junta de Andalucía (2022).
   • «Estrategia de Telecontinuidad de Cuidados en el SSPA.»
   • 📌 Implementación de seguimiento telefónico estructurado tras el alta hospitalaria.