1. Introducción
El seguimiento de pacientes por vía telefónica es una herramienta fundamental en la atención sanitaria del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA), enmarcada en la estrategia de continuidad asistencial y mejora de la accesibilidad al sistema de salud. La enfermería desempeña un papel clave en este ámbito, ya que es responsable del seguimiento clínico, la educación para la salud y la prevención de complicaciones en pacientes dados de alta o en situaciones de vulnerabilidad.
La telecontinuidad de cuidados es una extensión de la atención presencial que permite a los profesionales sanitarios, especialmente a la enfermería, supervisar la evolución de los pacientes sin necesidad de desplazamiento, asegurando la adherencia a los tratamientos y evitando descompensaciones que puedan llevar a reingresos hospitalarios.
Salud Responde, como plataforma de atención sanitaria, gestiona diversos programas de seguimiento telefónico en Andalucía, centrados en:
- Pacientes dados de alta hospitalaria (evitando reingresos innecesarios).
- Pacientes en situación de riesgo por temperaturas extremas (altas y bajas temperaturas).
- Pacientes en cuidados paliativos (control de síntomas y apoyo a la familia/cuidador).
2. Seguimiento Telefónico de Pacientes por la Enfermería
El seguimiento de pacientes por vía telefónica es una competencia enfermera clave en la continuidad de cuidados, permitiendo:
- Detección precoz de complicaciones tras el alta hospitalaria.
- Monitorización del estado clínico del paciente.
- Fomento de la adherencia terapéutica y educación sanitaria.
- Reducción de la sobrecarga de urgencias y consultas presenciales.
Las funciones de la enfermería en el seguimiento telefónico incluyen:
- Valoración de síntomas y signos de alarma.
- Revisión de la adherencia a los tratamientos y recomendaciones médicas.
- Resolución de dudas y educación sanitaria personalizada.
- Derivación y escalado de la asistencia si es necesario (urgencias, citas con especialista, consulta presencial).
- Apoyo emocional y orientación a cuidadores principales.
3. Telecontinuidad de Cuidados: Función de la Enfermería
La telecontinuidad de cuidados es un modelo asistencial que garantiza el seguimiento de pacientes vulnerables mediante el contacto telefónico de los profesionales de enfermería. Se implementa en unidades específicas dentro del SSPA y se rige por la normativa de calidad asistencial en Andalucía.
3.1. Principios Claves de la Telecontinuidad de Cuidados
- Accesibilidad: Permite la consulta con profesionales sanitarios sin necesidad de desplazamiento.
- Seguridad: Identificación de posibles riesgos o complicaciones precoces.
- Eficiencia: Optimización de los recursos sanitarios mediante la reducción de visitas innecesarias a urgencias.
- Autonomía del paciente: Favorece la participación activa en el cuidado de su salud.
3.2. Ámbitos de Actuación de la Enfermería en la Telecontinuidad de Cuidados
- Seguimiento de pacientes crónicos complejos y pluripatológicos.
- Atención a pacientes en cuidados paliativos domiciliarios.
- Seguimiento de pacientes frágiles tras el alta hospitalaria.
- Educación sanitaria y promoción de la salud a pacientes y cuidadores.
- Supervisión de la adherencia terapéutica y recomendaciones post-hospitalarias.
4. Salud Responde: Planes de Seguimiento Telefónico
Salud Responde es la plataforma de teleasistencia del Servicio Andaluz de Salud (SAS), encargada de la gestión de servicios sanitarios no presenciales. Dentro de sus competencias, cuenta con varios programas de seguimiento telefónico, donde la enfermería desempeña un rol fundamental.
4.1. Plan de Seguimiento de Altas Hospitalarias
Objetivo: Garantizar la evolución adecuada del paciente tras el alta hospitalaria, evitando complicaciones y reingresos.
Funciones de la enfermería en el seguimiento de altas:
- Realizar una primera llamada tras el alta, generalmente dentro de las 24-72 horas.
- Evaluar síntomas o signos de alarma (fiebre, dolor persistente, intolerancia a medicación, dificultad respiratoria, etc.).
- Confirmar la adherencia terapéutica y resolver dudas sobre la medicación prescrita.
- Orientar sobre la importancia de la vigilancia de la evolución clínica.
- Derivar al paciente si se detectan signos de alarma (atención primaria o urgencias hospitalarias).
4.2. Plan de Seguimiento de Personas en Riesgo por Altas y Bajas Temperaturas
Este plan se activa en función de la alerta sanitaria por temperaturas extremas en Andalucía.
Actuaciones de la enfermería en temperaturas extremas:
- Contactar con pacientes en riesgo (mayores de 65 años, pluripatológicos, dependientes, enfermedades cardiovasculares o respiratorias).
- Revisar el estado de hidratación y temperatura corporal.
- Reforzar medidas preventivas (uso de aire acondicionado/ventilación, hidratación frecuente, evitar exposición al sol/frío).
- Derivar casos de riesgo elevado a centros de salud o urgencias.
4.3. Seguimiento de Pacientes en Cuidados Paliativos
Objetivo: Controlar síntomas y ofrecer apoyo a pacientes en situación terminal y sus cuidadores.
Funciones de la enfermería en cuidados paliativos telefónicos:
- Monitorizar el control del dolor y ajustar analgesia si es necesario.
- Detectar síntomas como disnea, fatiga, ansiedad o insomnio.
- Educar al cuidador en el manejo del paciente en el domicilio.
- Asegurar la correcta administración de la medicación paliativa.
- Facilitar el contacto con la Unidad de Cuidados Paliativos domiciliaria.
5. Beneficios del Seguimiento Telefónico en la Atención Enfermera
- Prevención de complicaciones y detección precoz de descompensaciones.
- Ahorro de recursos sanitarios (reducción de consultas presenciales y urgencias innecesarias).
- Mayor satisfacción del paciente y su entorno.
- Mejora de la calidad asistencial y continuidad de los cuidados.
6. Conclusión
El seguimiento de pacientes por vía telefónica y la telecontinuidad de cuidados son estrategias esenciales en la atención enfermera del Servicio Andaluz de Salud (SAS). Permiten garantizar una atención más accesible, segura y eficiente, optimizando la continuidad de los cuidados y la calidad de vida del paciente.
La enfermería, dentro de sus competencias asistenciales, juega un papel clave en estos programas, asegurando una atención centrada en el paciente y su entorno, con el objetivo de prevenir complicaciones, mejorar la adherencia terapéutica y facilitar el acceso a los recursos sanitarios.
Cuestionario Tipo Test – Tema 28: Seguimiento de Pacientes por Vía Telefónica. Telecontinuidad de Cuidados. Salud Responde
Pregunta 1 (Actualizada 2025)
📌 ¿Qué objetivo tiene el seguimiento telefónico de pacientes tras el alta hospitalaria en el SAS?
A) Garantizar la accesibilidad a las citas médicas
B) Asegurar la continuidad asistencial y detectar complicaciones precoces (✅ Respuesta Correcta)
C) Sustituir la atención presencial en los centros de salud
D) Controlar el cumplimiento estricto del tratamiento sin posibilidad de ajustes
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación:
El seguimiento telefónico tras el alta hospitalaria busca asegurar la continuidad asistencial, detectar signos de alarma tempranos y mejorar la adherencia al tratamiento. Es una estrategia clave dentro del Servicio Andaluz de Salud (SAS) para reducir complicaciones y reingresos hospitalarios.
- Opción A (Incorrecta): Aunque mejora la accesibilidad, su objetivo principal no es gestionar citas médicas.
- Opción C (Incorrecta): No sustituye la atención presencial, sino que la complementa.
- Opción D (Incorrecta): No se centra en la imposición del tratamiento, sino en su adaptación a la evolución del paciente.
📌 Referencia normativa:
Plan de Alta Hospitalaria del SAS, recogido en la Estrategia de Continuidad Asistencial del SSPA.
Pregunta 2 (Actualizada 2025)
📌 ¿Cuál de los siguientes colectivos tiene prioridad en el Plan de Seguimiento de Altas de Salud Responde?
A) Pacientes pediátricos con patologías leves
B) Pacientes en edad laboral con enfermedades autolimitadas
C) Pacientes pluripatológicos, crónicos y/o frágiles (✅ Respuesta Correcta)
D) Pacientes hospitalizados por procesos menores sin riesgo de complicaciones
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación:
El Plan de Seguimiento de Altas Hospitalarias de Salud Responde prioriza a pacientes pluripatológicos, crónicos y frágiles, ya que son los más susceptibles a complicaciones tras el alta y requieren una supervisión estrecha para evitar reingresos.
- Opción A (Incorrecta): Los pacientes pediátricos pueden recibir seguimiento, pero no son la prioridad principal.
- Opción B (Incorrecta): Enfermedades autolimitadas no requieren seguimiento estructurado.
- Opción D (Incorrecta): El plan está diseñado para pacientes de mayor complejidad y riesgo.
📌 Referencia normativa:
Estrategia de Atención a Pacientes Pluripatológicos y Crónicos en Andalucía (SSPA).
Pregunta 3 (Actualizada 2025)
📌 En el contexto del Plan de Prevención de Efectos de Altas Temperaturas del SAS, ¿qué pacientes reciben seguimiento telefónico prioritario?
A) Menores de 18 años con fiebre alta
B) Personas mayores, enfermos crónicos y dependientes (✅ Respuesta Correcta)
C) Pacientes hospitalizados con síntomas leves de deshidratación
D) Personas que trabajan al aire libre sin medidas de protección
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación:
El Plan Andaluz para la Prevención de los Efectos de las Temperaturas Extremas sobre la Salud prioriza el seguimiento telefónico de pacientes vulnerables, como personas mayores, crónicos y dependientes, ya que tienen mayor riesgo de deshidratación, golpes de calor o descompensaciones en periodos de temperaturas extremas.
- Opción A (Incorrecta): Los niños no forman parte del grupo de riesgo principal en este plan.
- Opción C (Incorrecta): Pacientes hospitalizados ya reciben atención presencial y no forman parte del programa de seguimiento telefónico.
- Opción D (Incorrecta): Aunque los trabajadores expuestos al calor deben tomar precauciones, este plan no está dirigido a ellos.
📌 Referencia normativa:
Plan Andaluz de Prevención de los Efectos del Exceso de Temperaturas sobre la Salud (Consejería de Salud y Consumo).
Pregunta 4 (Actualizada 2025)
📌 En el seguimiento de pacientes en cuidados paliativos, ¿qué aspectos clave aborda la enfermería mediante telecontinuidad de cuidados?
A) Control del dolor y otros síntomas asociados (✅ Respuesta Correcta)
B) Aplicación de tratamientos experimentales sin revisión médica
C) Sustitución del equipo de atención domiciliaria
D) Derivación sistemática a urgencias ante cualquier síntoma
✅ Respuesta correcta: A
📌 Explicación:
El seguimiento telefónico en cuidados paliativos tiene como objetivo monitorizar el control del dolor, síntomas como disnea o ansiedad, y apoyar a los cuidadores en el manejo del paciente en domicilio.
- Opción B (Incorrecta): No se aplican tratamientos sin control médico.
- Opción C (Incorrecta): La teleasistencia complementa, pero no reemplaza, la atención presencial.
- Opción D (Incorrecta): No se deriva a urgencias sin antes evaluar la necesidad.
📌 Referencia normativa:
Estrategia de Cuidados Paliativos del SAS.
Pregunta 5 (Actualizada 2025)
📌 ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta respecto a Salud Responde?
A) Es un servicio exclusivo para la gestión de citas médicas
B) Ofrece seguimiento telefónico en altas hospitalarias, temperaturas extremas y cuidados paliativos (✅ Respuesta Correcta)
C) Funciona solo en horario de atención primaria
D) Solo atiende consultas médicas sin seguimiento estructurado
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación:
Salud Responde gestiona citas médicas, seguimiento de pacientes dados de alta, monitorización de personas en riesgo por temperaturas extremas y cuidados paliativos, formando parte de la estrategia de telecontinuidad de cuidados en Andalucía.
- Opción A (Incorrecta): No es solo para citas médicas.
- Opción C (Incorrecta): Funciona 24 horas al día, 365 días al año.
- Opción D (Incorrecta): No solo atiende consultas, sino que realiza seguimientos estructurados.
📌 Referencia normativa:
Salud Responde – Servicio Andaluz de Salud.
Pregunta 6 (Actualizada 2025)
📌 ¿Cuál es una de las principales ventajas del seguimiento telefónico de pacientes en el SAS?
A) Permite detectar complicaciones de forma precoz y evitar reingresos hospitalarios (✅ Respuesta Correcta)
B) Sustituye completamente las consultas presenciales en atención primaria
C) Reduce la necesidad de atención médica en pacientes con patologías crónicas
D) Se centra exclusivamente en la gestión de citas médicas
✅ Respuesta correcta: A
📌 Explicación:
El seguimiento telefónico permite detectar precozmente signos de complicación, mejorar la adherencia al tratamiento y reducir la tasa de reingresos hospitalarios, complementando la atención presencial.
- Opción B (Incorrecta): No sustituye las consultas presenciales, sino que las complementa.
- Opción C (Incorrecta): No reduce la necesidad de atención médica, sino que la optimiza.
- Opción D (Incorrecta): No se limita a la gestión de citas médicas.
📌 Referencia normativa:
Estrategia de Continuidad de Cuidados del SSPA.
Pregunta 7 (Actualizada 2025)
📌 ¿Qué profesionales están mayoritariamente encargados del seguimiento telefónico de pacientes en el SAS?
A) Personal administrativo
B) Técnicos en cuidados auxiliares de enfermería
C) Enfermeras y enfermeros (✅ Respuesta Correcta)
D) Trabajadores sociales
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación:
El seguimiento telefónico de pacientes en el SAS es una competencia de la enfermería, ya que estos profesionales tienen la formación adecuada para realizar valoraciones clínicas, detectar signos de alarma y proporcionar educación sanitaria.
- Opción A (Incorrecta): El personal administrativo gestiona citas, pero no realiza seguimientos clínicos.
- Opción B (Incorrecta): Los auxiliares colaboran en la asistencia, pero el seguimiento requiere competencias avanzadas.
- Opción D (Incorrecta): Los trabajadores sociales pueden intervenir en casos específicos, pero no llevan a cabo el seguimiento clínico.
📌 Referencia normativa:
Normativa del SAS sobre competencias de la enfermería en continuidad asistencial.
Pregunta 8 (Actualizada 2025)
📌 ¿Qué criterio determina la inclusión de un paciente en el seguimiento telefónico tras el alta hospitalaria?
A) Solo se ofrece a pacientes con enfermedades infecciosas
B) Se aplica a todos los pacientes sin excepción
C) Se basa en la fragilidad del paciente, su estado clínico y riesgo de complicaciones (✅ Respuesta Correcta)
D) Es obligatorio para cualquier paciente con estancia superior a 24 horas en el hospital
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación:
El seguimiento telefónico se prioriza en pacientes frágiles, pluripatológicos o con riesgo de complicaciones, garantizando una atención adaptada a sus necesidades.
- Opción A (Incorrecta): No está limitado a enfermedades infecciosas.
- Opción B (Incorrecta): No se aplica universalmente, sino a pacientes con mayor riesgo.
- Opción D (Incorrecta): La estancia hospitalaria no es el único criterio determinante.
📌 Referencia normativa:
Estrategia de Continuidad de Cuidados del SAS.
Pregunta 9 (Actualizada 2025)
📌 En el marco del SAS, ¿qué función tiene la telecontinuidad de cuidados en pacientes con enfermedades crónicas?
A) Facilita la coordinación entre niveles asistenciales y evita descompensaciones (✅ Respuesta Correcta)
B) Sustituye la atención médica presencial de forma permanente
C) Garantiza la administración de medicación sin supervisión presencial
D) Solo se aplica a pacientes con enfermedades terminales
✅ Respuesta correcta: A
📌 Explicación:
La telecontinuidad de cuidados en pacientes crónicos mejora la coordinación entre atención primaria y especializada, permitiendo detectar descompensaciones y optimizar el tratamiento.
- Opción B (Incorrecta): No sustituye completamente la atención presencial.
- Opción C (Incorrecta): No sustituye la supervisión médica de la administración de medicamentos.
- Opción D (Incorrecta): Se aplica a diversos tipos de pacientes, no solo a aquellos en fase terminal.
📌 Referencia normativa:
Estrategia de Atención a la Cronicidad del SAS.
Pregunta 10 (Actualizada 2025)
📌 ¿Cuál es el tiempo recomendado para la primera llamada de seguimiento tras el alta hospitalaria en el SAS?
A) Dentro de las 24-72 horas posteriores al alta (✅ Respuesta Correcta)
B) Solo si el paciente solicita contacto
C) A la semana del alta
D) No existe un protocolo definido para ello
✅ Respuesta correcta: A
📌 Explicación:
El seguimiento telefónico tras el alta hospitalaria se realiza en las primeras 24-72 horas para detectar posibles complicaciones tempranas y reforzar la adherencia terapéutica.
- Opción B (Incorrecta): Es un seguimiento proactivo, no depende de la solicitud del paciente.
- Opción C (Incorrecta): Una semana puede ser demasiado tarde para detectar ciertas complicaciones.
- Opción D (Incorrecta): Sí existe un protocolo definido dentro del SAS.
📌 Referencia normativa:
Plan Andaluz de Continuidad Asistencial.
Pregunta 11 (Actualizada 2025)
📌 ¿Qué medida NO forma parte del seguimiento telefónico en cuidados paliativos?
A) Monitorización del dolor y ajuste del tratamiento
B) Apoyo emocional a familiares y cuidadores
C) Derivación a unidades de hospitalización sin evaluación previa (✅ Respuesta Correcta)
D) Educación sanitaria para el manejo de síntomas en domicilio
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación:
En cuidados paliativos, la derivación a hospitalización se realiza tras una evaluación individualizada, no de forma automática.
- Opción A (Correcta): El control del dolor es clave en cuidados paliativos.
- Opción B (Correcta): El apoyo a los cuidadores es fundamental.
- Opción D (Correcta): La educación sanitaria mejora la calidad de vida del paciente y su familia.
📌 Referencia normativa:
Estrategia de Cuidados Paliativos del SAS.
Pregunta 12 (Actualizada 2025)
📌 ¿Qué plataforma del SAS gestiona el seguimiento telefónico de pacientes en Andalucía?
A) Salud Responde (✅ Respuesta Correcta)
B) 112 Emergencias Andalucía
C) Consejería de Salud y Consumo
D) Atención al Ciudadano del SAS
✅ Respuesta correcta: A
📌 Explicación:
Salud Responde es el servicio del Servicio Andaluz de Salud encargado de la telecontinuidad de cuidados, seguimiento de altas y atención telefónica.
- Opción B (Incorrecta): 112 gestiona emergencias, no seguimiento asistencial.
- Opción C (Incorrecta): La Consejería de Salud define estrategias, pero no ejecuta seguimientos.
- Opción D (Incorrecta): Atención al Ciudadano gestiona consultas administrativas.
📌 Referencia normativa:
Plan de Atención Telefónica del SAS – Salud Responde.
Pregunta 13 (Actualizada 2025)
📌 En el seguimiento telefónico de pacientes tras el alta hospitalaria, ¿qué aspecto es prioritario evaluar?
A) La satisfacción del paciente con la atención hospitalaria
B) La adherencia al tratamiento y la presencia de signos de alarma (✅ Respuesta Correcta)
C) La situación económica del paciente
D) La opinión del paciente sobre la alimentación hospitalaria
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación:
El objetivo del seguimiento telefónico tras el alta hospitalaria es detectar posibles complicaciones y evaluar la adherencia al tratamiento, lo que permite prevenir reingresos innecesarios y optimizar la recuperación del paciente.
- Opción A (Incorrecta): La satisfacción del paciente es importante, pero no es la prioridad en este tipo de seguimiento.
- Opción C (Incorrecta): La situación económica no forma parte de la evaluación clínica del alta.
- Opción D (Incorrecta): No es el objetivo de este seguimiento.
📌 Referencia normativa:
Plan de Seguimiento de Altas Hospitalarias del SAS.
Pregunta 14 (Actualizada 2025)
📌 ¿Cuál de estas actuaciones forma parte del seguimiento de pacientes en riesgo por temperaturas extremas?
A) Control de la temperatura corporal y la hidratación del paciente (✅ Respuesta Correcta)
B) Derivación sistemática a urgencias en cada llamada
C) Supervisión presencial de la vivienda del paciente
D) Revisión de la medicación sin consulta médica
✅ Respuesta correcta: A
📌 Explicación:
El seguimiento de pacientes en riesgo por temperaturas extremas se centra en la prevención de golpes de calor o hipotermias, asegurando la correcta hidratación y protección del paciente.
- Opción B (Incorrecta): No se deriva automáticamente a urgencias, solo si hay criterios clínicos.
- Opción C (Incorrecta): No se realizan visitas domiciliarias desde el seguimiento telefónico.
- Opción D (Incorrecta): La revisión de medicación se hace con supervisión médica.
📌 Referencia normativa:
Plan Andaluz de Prevención de Efectos de Temperaturas Extremas en la Salud.
Pregunta 15 (Actualizada 2025)
📌 ¿Qué herramienta tecnológica permite a los enfermeros del SAS realizar el seguimiento de pacientes por vía telefónica?
A) DIRAYA (✅ Respuesta Correcta)
B) EPES 061
C) Historia Clínica en Papel
D) Tarjeta Sanitaria Única
✅ Respuesta correcta: A
📌 Explicación:
DIRAYA es el sistema de historia clínica electrónica del Servicio Andaluz de Salud, que permite el acceso y gestión de la información de los pacientes, facilitando el seguimiento telefónico.
- Opción B (Incorrecta): EPES 061 es el servicio de emergencias sanitarias, no de seguimiento de pacientes.
- Opción C (Incorrecta): La historia clínica en papel ha sido sustituida en su mayoría por sistemas digitales.
- Opción D (Incorrecta): La Tarjeta Sanitaria Única facilita el acceso a los servicios, pero no gestiona el seguimiento telefónico.
📌 Referencia normativa:
Plan de Historia Clínica Digital del SAS (DIRAYA).
Pregunta 16 (Actualizada 2025)
📌 En el seguimiento telefónico de un paciente en cuidados paliativos, ¿qué indicador es prioritario evaluar?
A) Presencia de síntomas como dolor, disnea o ansiedad (✅ Respuesta Correcta)
B) Nivel de ingresos económicos del paciente
C) Disponibilidad de transporte para visitas médicas
D) Acceso a redes sociales digitales
✅ Respuesta correcta: A
📌 Explicación:
El seguimiento telefónico en cuidados paliativos tiene como objetivo monitorizar los síntomas y garantizar el control del dolor y el bienestar del paciente.
- Opción B (Incorrecta): No es el foco principal del seguimiento clínico.
- Opción C (Incorrecta): Aunque relevante, no es el principal criterio de evaluación.
- Opción D (Incorrecta): No está relacionado con la atención paliativa.
📌 Referencia normativa:
Estrategia de Cuidados Paliativos del SAS.
Pregunta 17 (Actualizada 2025)
📌 ¿Cuál de los siguientes pacientes es candidato a la telecontinuidad de cuidados según el SAS?
A) Pacientes dados de alta por patología leve sin riesgo de complicaciones
B) Pacientes crónicos con enfermedades descompensadas o frágiles (✅ Respuesta Correcta)
C) Personas que solicitan seguimiento telefónico sin indicación médica
D) Pacientes con enfermedades infecciosas sin seguimiento especial
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación:
Los pacientes crónicos o frágiles tienen mayor riesgo de descompensación y reingresos hospitalarios, por lo que se benefician del seguimiento telefónico estructurado.
- Opción A (Incorrecta): Los pacientes sin riesgo no requieren telecontinuidad de cuidados.
- Opción C (Incorrecta): La inclusión en el programa depende de criterios clínicos, no de la solicitud del paciente.
- Opción D (Incorrecta): Las enfermedades infecciosas pueden requerir otros tipos de seguimiento.
📌 Referencia normativa:
Plan de Atención a Pacientes Crónicos del SAS.
Pregunta 18 (Actualizada 2025)
📌 ¿Qué medida NO es parte del seguimiento telefónico de pacientes en el SAS?
A) Identificación de signos de alarma y derivación si es necesario
B) Educación sanitaria y refuerzo en la adherencia terapéutica
C) Diagnóstico de nuevas patologías sin consulta presencial (✅ Respuesta Correcta)
D) Registro de la evolución del paciente en su historia clínica
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación:
El seguimiento telefónico no permite realizar diagnósticos clínicos, sino monitorizar síntomas y derivar al paciente cuando sea necesario.
- Opción A (Correcta): La detección de signos de alarma es fundamental.
- Opción B (Correcta): La educación sanitaria mejora la adherencia al tratamiento.
- Opción D (Correcta): Todo el seguimiento se registra en la historia clínica.
📌 Referencia normativa:
Normativa de Continuidad Asistencial del SAS.
Pregunta 19 (Actualizada 2025)
📌 ¿Qué característica define el servicio de Salud Responde dentro del SAS?
A) Funciona únicamente en horario de atención primaria
B) Es una plataforma de atención sanitaria 24/7 (✅ Respuesta Correcta)
C) Solo gestiona citas médicas sin seguimiento telefónico
D) Está limitado a urgencias médicas graves
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación:
Salud Responde opera las 24 horas del día, los 365 días del año, ofreciendo seguimiento telefónico, gestión de citas y asistencia sanitaria no presencial.
- Opción A (Incorrecta): Funciona más allá del horario de atención primaria.
- Opción C (Incorrecta): No solo gestiona citas, sino también seguimiento clínico.
- Opción D (Incorrecta): No está diseñado exclusivamente para urgencias graves.
📌 Referencia normativa:
Reglamento de Salud Responde – SAS.
Pregunta 20 (Actualizada 2025)
📌 ¿Cuál de estas herramientas es utilizada en el SAS para la comunicación con pacientes en telecontinuidad de cuidados?
A) Aplicación de Salud Responde y llamadas telefónicas (✅ Respuesta Correcta)
B) Foros de redes sociales
C) Videollamadas abiertas en plataformas públicas
D) Mensajes de texto sin validación de identidad
✅ Respuesta correcta: A
📌 Explicación:
El SAS utiliza la aplicación móvil de Salud Responde y llamadas telefónicas para garantizar una comunicación segura y estructurada con los pacientes.
- Opción B (Incorrecta): Las redes sociales no son un canal oficial.
- Opción C (Incorrecta): Las videollamadas deben cumplir criterios de seguridad.
- Opción D (Incorrecta): La validación de identidad es fundamental en atención sanitaria.
📌 Referencia normativa:
Normativa de Seguridad en Teleasistencia del SAS.
Pregunta 21 (Actualizada 2025)
📌 En el seguimiento telefónico de pacientes con patologías crónicas, ¿cuál es un objetivo principal?
A) Sustituir completamente las consultas presenciales
B) Monitorizar la evolución del paciente y reforzar la adherencia terapéutica (✅ Respuesta Correcta)
C) Evitar cualquier tipo de consulta médica posterior
D) Realizar ajustes en la medicación sin supervisión médica
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación:
El seguimiento telefónico en pacientes crónicos tiene como objetivo monitorizar su evolución, reforzar el cumplimiento del tratamiento y detectar precozmente signos de descompensación.
- Opción A (Incorrecta): No sustituye la atención presencial, sino que la complementa.
- Opción C (Incorrecta): No evita consultas médicas necesarias.
- Opción D (Incorrecta): Los ajustes de medicación requieren valoración médica.
📌 Referencia normativa:
Estrategia de Atención a Pacientes Crónicos del SAS.
Pregunta 22 (Actualizada 2025)
📌 ¿Cuál de estos pacientes tiene prioridad en el programa de seguimiento telefónico tras el alta hospitalaria?
A) Pacientes con hospitalización prolongada y enfermedades crónicas (✅ Respuesta Correcta)
B) Pacientes que no presentan riesgo de complicaciones
C) Pacientes dados de alta tras una consulta ambulatoria
D) Personas que solicitan voluntariamente el seguimiento sin criterio clínico
✅ Respuesta correcta: A
📌 Explicación:
El seguimiento telefónico prioriza a pacientes con enfermedades crónicas, pluripatológicos o con hospitalización prolongada, ya que tienen mayor riesgo de descompensación y reingreso.
- Opción B (Incorrecta): No se priorizan pacientes sin riesgo.
- Opción C (Incorrecta): No aplica a consultas ambulatorias.
- Opción D (Incorrecta): Se basa en criterios clínicos, no en solicitudes voluntarias.
📌 Referencia normativa:
Plan de Seguimiento de Altas Hospitalarias del SAS.
Pregunta 23 (Actualizada 2025)
📌 En pacientes en situación de cuidados paliativos, ¿cuál es una función clave del seguimiento telefónico?
A) Garantizar la adherencia estricta a un horario de medicación
B) Controlar el dolor y los síntomas asociados (✅ Respuesta Correcta)
C) Determinar la fecha exacta del fallecimiento del paciente
D) Limitar el acceso del paciente a la atención médica presencial
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación:
El seguimiento telefónico en cuidados paliativos busca garantizar el control del dolor, síntomas como disnea o ansiedad, y ofrecer apoyo a cuidadores.
- Opción A (Incorrecta): La adherencia al tratamiento se adapta según la evolución del paciente.
- Opción C (Incorrecta): No es posible prever la fecha exacta del fallecimiento.
- Opción D (Incorrecta): No restringe el acceso a la atención presencial.
📌 Referencia normativa:
Estrategia de Cuidados Paliativos del SAS.
Pregunta 24 (Actualizada 2025)
📌 ¿Cuál es el papel de la enfermería en la telecontinuidad de cuidados en el SAS?
A) Evaluar síntomas, educar al paciente y derivar cuando sea necesario (✅ Respuesta Correcta)
B) Realizar diagnósticos sin intervención médica
C) Prescribir tratamientos farmacológicos por vía telefónica
D) Eliminar la necesidad de visitas médicas presenciales
✅ Respuesta correcta: A
📌 Explicación:
El papel de la enfermería en la telecontinuidad de cuidados incluye evaluar síntomas, reforzar la educación sanitaria y derivar en caso necesario.
- Opción B (Incorrecta): No pueden realizar diagnósticos médicos.
- Opción C (Incorrecta): La prescripción médica es competencia del personal facultativo.
- Opción D (Incorrecta): No reemplaza la atención presencial cuando es necesaria.
📌 Referencia normativa:
Competencias de Enfermería en la Continuidad de Cuidados del SAS.
Pregunta 25 (Actualizada 2025)
📌 En el seguimiento telefónico de un paciente dado de alta por insuficiencia cardíaca, ¿qué síntoma requiere derivación urgente?
A) Ligera fatiga después de caminar
B) Edema en miembros inferiores sin cambios en el peso
C) Disnea progresiva y aumento repentino de peso (✅ Respuesta Correcta)
D) Pérdida del apetito sin otros síntomas asociados
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación:
En pacientes con insuficiencia cardíaca, la disnea progresiva y el aumento rápido de peso pueden indicar una descompensación grave, requiriendo evaluación urgente.
- Opción A (Incorrecta): La fatiga leve puede ser normal, pero debe evaluarse.
- Opción B (Incorrecta): El edema aislado puede no ser urgente.
- Opción D (Incorrecta): La pérdida de apetito no siempre indica una urgencia.
📌 Referencia normativa:
Estrategia de Atención a la Insuficiencia Cardíaca en el SAS.
Pregunta 26 (Actualizada 2025)
📌 ¿Qué ventaja ofrece el seguimiento telefónico de pacientes crónicos en Andalucía?
A) Reduce reingresos hospitalarios y mejora la adherencia terapéutica (✅ Respuesta Correcta)
B) Sustituye por completo las visitas a atención primaria
C) Evita la necesidad de realizar pruebas diagnósticas
D) Solo es útil para pacientes que viven en zonas rurales
✅ Respuesta correcta: A
📌 Explicación:
El seguimiento telefónico reduce reingresos y mejora la adherencia terapéutica, al ofrecer una atención proactiva y cercana.
- Opción B (Incorrecta): No sustituye las visitas cuando son necesarias.
- Opción C (Incorrecta): No evita pruebas diagnósticas cuando están indicadas.
- Opción D (Incorrecta): Se aplica en todo el territorio andaluz, no solo en zonas rurales.
📌 Referencia normativa:
Plan de Atención a Pacientes Crónicos del SAS.
Pregunta 27 (Actualizada 2025)
📌 ¿En qué consiste el Plan Andaluz de Prevención de los Efectos de las Altas Temperaturas en la Salud?
A) Proporciona seguimiento telefónico a pacientes vulnerables durante olas de calor (✅ Respuesta Correcta)
B) Ofrece aire acondicionado gratuito en hospitales
C) Solo da información general sin seguimiento individual
D) Está dirigido exclusivamente a la población infantil
✅ Respuesta correcta: A
📌 Explicación:
El Plan Andaluz de Prevención de Temperaturas Extremas incluye seguimiento telefónico a pacientes vulnerables para prevenir complicaciones relacionadas con el calor.
- Opción B (Incorrecta): No proporciona equipamiento, sino información y seguimiento.
- Opción C (Incorrecta): Se realiza seguimiento personalizado.
- Opción D (Incorrecta): Se centra en población vulnerable de todas las edades.
📌 Referencia normativa:
Plan Andaluz de Prevención de los Efectos de las Temperaturas Extremas.
Pregunta 28 (Actualizada 2025)
📌 En el programa de telecontinuidad de cuidados, ¿qué herramienta se usa para registrar la evolución del paciente?
A) DIRAYA (✅ Respuesta Correcta)
B) Expediente en papel
C) Aplicaciones de mensajería instantánea
D) Historial médico privado del paciente
✅ Respuesta correcta: A
📌 Explicación:
DIRAYA es el sistema de historia clínica electrónica del SAS, donde se registran las llamadas de seguimiento y la evolución del paciente.
- Opción B (Incorrecta): El sistema es digital.
- Opción C (Incorrecta): No se utilizan apps de mensajería por seguridad.
- Opción D (Incorrecta): Se usa el historial del SAS, no privados.
📌 Referencia normativa:
Sistema de Historia Clínica DIRAYA del SAS.
Pregunta 29 (Actualizada 2025)
📌 ¿Cuál es un criterio de inclusión en el programa de seguimiento telefónico de Salud Responde en Andalucía?
A) Pacientes mayores de 80 años con patologías crónicas o pluripatológicos (✅ Respuesta Correcta)
B) Personas sanas que solicitan información sobre hábitos saludables
C) Pacientes dados de alta de urgencias sin diagnóstico grave
D) Cualquier persona que desee recibir llamadas de seguimiento
✅ Respuesta correcta: A
📌 Explicación:
El programa de Salud Responde prioriza el seguimiento de pacientes mayores, pluripatológicos o crónicos, quienes tienen mayor riesgo de complicaciones tras el alta hospitalaria.
- Opción B (Incorrecta): No se hace seguimiento a personas sanas, aunque pueden recibir educación sanitaria.
- Opción C (Incorrecta): No todos los pacientes dados de alta de urgencias requieren seguimiento.
- Opción D (Incorrecta): El seguimiento se basa en criterios clínicos, no en peticiones individuales.
📌 Referencia normativa:
Plan de Atención a Pacientes Crónicos del SAS.
Pregunta 30 (Actualizada 2025)
📌 ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la telecontinuidad de cuidados en Andalucía es correcta?
A) Está integrada dentro del modelo de atención del Servicio Andaluz de Salud (✅ Respuesta Correcta)
B) Es un servicio privado que se contrata de manera individual
C) Se limita a la atención de pacientes en hospitales
D) Solo está disponible en centros de salud rurales
✅ Respuesta correcta: A
📌 Explicación:
La telecontinuidad de cuidados es un servicio oficial del SAS, integrado en el modelo de atención sanitaria pública para mejorar la accesibilidad y continuidad asistencial.
- Opción B (Incorrecta): No es un servicio privado, sino parte del sistema público de salud.
- Opción C (Incorrecta): Se aplica tanto en hospitales como en atención primaria.
- Opción D (Incorrecta): Está disponible en toda Andalucía, no solo en zonas rurales.
📌 Referencia normativa:
Estrategia de Continuidad Asistencial del SAS.
📌 Mapa Conceptual en Formato Texto: Seguimiento de Pacientes por Vía Telefónica y Telecontinuidad de Cuidados
📌 1. Seguimiento de Pacientes por Vía Telefónica
➖ Objetivo: Garantizar la continuidad asistencial y prevenir complicaciones
🔹 Funciones principales
- Monitorizar el estado del paciente tras el alta
- Detectar signos de alarma
- Reforzar la adherencia terapéutica
- Educar en hábitos de autocuidado
🔹 Beneficios
- Reducción de reingresos hospitalarios
- Optimización de recursos sanitarios
- Mayor accesibilidad a la atención sanitaria
📌 2. Telecontinuidad de Cuidados en el SAS
➖ Definición: Proceso asistencial que permite el seguimiento remoto de pacientes vulnerables
🔹 Ámbitos de actuación
- Seguimiento de pacientes crónicos y pluripatológicos
- Atención a pacientes en cuidados paliativos
- Monitorización de altas hospitalarias
🔹 Profesionales implicados
- Enfermería: valoración, seguimiento y educación sanitaria
- Medicina: supervisión y ajuste de tratamiento si es necesario
📌 3. Salud Responde: Plataforma de Teleasistencia del SAS
🔹 Servicios ofrecidos
- Gestión de citas médicas
- Seguimiento de altas hospitalarias
- Atención a pacientes en riesgo por temperaturas extremas
- Seguimiento de pacientes en cuidados paliativos
🔹 Características
- Funciona 24 horas al día, 365 días al año
- Integración con DIRAYA (Historia Clínica Digital del SAS)
- Atención personalizada basada en criterios clínicos
📌 4. Plan de Seguimiento de Pacientes en Situaciones Específicas
🔹 Seguimiento de Altas Hospitalarias
- Priorización de pacientes crónicos o con hospitalización prolongada
- Primera llamada en 24-72 horas tras el alta
- Evaluación de adherencia terapéutica y signos de alarma
🔹 Seguimiento de Personas en Riesgo por Altas y Bajas Temperaturas
- Pacientes mayores, enfermos crónicos y dependientes
- Valoración de hidratación, temperatura corporal y medidas preventivas
🔹 Seguimiento de Pacientes en Cuidados Paliativos
- Control del dolor y síntomas asociados
- Apoyo a cuidadores
- Coordinación con unidades especializadas
📌 5. Herramientas Tecnológicas para la Telecontinuidad
🔹 DIRAYA: Sistema de Historia Clínica Digital del SAS
🔹 Aplicación Salud Responde: Gestión de consultas y seguimientos
🔹 Teleasistencia estructurada: Llamadas telefónicas programadas según criterios clínicos
📌 6. Impacto y Beneficios de la Telecontinuidad de Cuidados
✅ Reducción de reingresos hospitalarios
✅ Mejora en la accesibilidad a la atención sanitaria
✅ Optimización de recursos asistenciales
✅ Mayor calidad de vida para pacientes crónicos y en cuidados paliativos
💡 Conclusión: La telecontinuidad de cuidados y el seguimiento telefónico son herramientas fundamentales en el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA), permitiendo una atención más eficiente, accesible y segura para los pacientes vulnerables.
📌 Referencias Normativas y Publicaciones Utilizadas en el Tema 28
Para garantizar la precisión y alineación con el Servicio Andaluz de Salud (SAS), este material ha sido desarrollado con base en las siguientes normativas, estrategias y publicaciones oficiales:
1. Legislación y Normativa Aplicable
📌 Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía
- Establece la organización y planificación del sistema sanitario andaluz.
- Regula la continuidad asistencial y el derecho a la atención sanitaria accesible.
- BOJA núm. 74, de 4 de julio de 1998.
📌 Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud
- Garantiza la equidad en el acceso a la atención sanitaria.
- Define la coordinación entre niveles asistenciales y la continuidad de cuidados.
- BOE núm. 128, de 29 de mayo de 2003.
📌 Decreto 137/2002, de 30 de abril, de apoyo a las familias andaluzas
- Regula la asistencia domiciliaria y continuidad de cuidados en Andalucía.
- BOJA núm. 57, de 16 de mayo de 2002.
📌 Estrategia de Cuidados Paliativos en Andalucía (Plan Integral de Cuidados Paliativos del SAS)
- Incluye la telecontinuidad de cuidados en pacientes con enfermedades avanzadas.
- Protocolo para la atención domiciliaria y seguimiento telefónico.
📌 Plan de Prevención y Atención a las Agresiones en el SSPA
- Regula la seguridad en la atención telefónica de pacientes con necesidades especiales.
2. Planes y Estrategias del Servicio Andaluz de Salud (SAS)
📌 Estrategia de Continuidad Asistencial del SSPA
- Define el modelo de seguimiento de pacientes por vía telefónica.
- Objetivo: evitar reingresos hospitalarios y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
- Integración con la plataforma DIRAYA y Salud Responde.
📌 Plan Andaluz de Atención a Pacientes Pluripatológicos y Crónicos
- Implementa el seguimiento telefónico en pacientes con enfermedades crónicas.
- BOJA núm. 22, de 1 de febrero de 2012.
📌 Plan Andaluz de Prevención de los Efectos de las Altas y Bajas Temperaturas sobre la Salud
- Seguimiento telefónico de pacientes en riesgo ante temperaturas extremas.
- Coordinación entre Salud Responde, Atención Primaria y Urgencias.
📌 Plan de Seguimiento de Altas Hospitalarias de Salud Responde
- Procedimiento para la primera llamada de control tras el alta hospitalaria.
- Regulación de los criterios de inclusión de pacientes vulnerables.
3. Publicaciones Científicas y Técnicas
📌 Informe del Ministerio de Sanidad sobre Telemedicina y Telecontinuidad de Cuidados (2023)
- Resalta la importancia de la teleasistencia en la atención sanitaria.
- Evidencia científica sobre la reducción de reingresos y mejora en la adherencia terapéutica.
📌 Guía de Buenas Prácticas en la Atención a Pacientes Crónicos Complejos (Consejería de Salud y Consumo, Junta de Andalucía, 2024)
- Establece criterios para la selección de pacientes en seguimiento telefónico.
📌 Revista Española de Salud Pública (RES) – Artículos sobre seguimiento telefónico y atención domiciliaria
- Diversos estudios sobre el impacto de la telemedicina en la reducción de costos sanitarios y mejora en la accesibilidad.
📌 OMS: Informe sobre la Transformación Digital en la Sanidad (2023)
- Destaca la importancia del seguimiento remoto y el papel de la telemedicina en la continuidad asistencial.
4. Sistemas Tecnológicos Utilizados
📌 DIRAYA – Historia Clínica Digital del SAS
- Permite la integración del seguimiento telefónico con la historia clínica del paciente.
- Registro de síntomas, evolución y planificación de citas presenciales si es necesario.
📌 Plataforma Salud Responde
- Servicio de atención telefónica del SAS que gestiona el seguimiento de pacientes.
- Disponible 24/7 y coordinado con Atención Primaria y Especializada.
📌 Telemedicina en el SAS
- Aplicaciones móviles para la gestión de consultas y seguimiento de pacientes vulnerables.