1. CONTEXTO Y ÁMBITO DE APLICACIÓN
El Tema 17 se engloba dentro del ámbito de la prevención y control de infecciones en el entorno sanitario, un pilar fundamental en la actividad asistencial. La correcta higiene hospitalaria, el uso adecuado de antisépticos y desinfectantes, así como los procedimientos de esterilización, constituyen prácticas esenciales para garantizar la seguridad de pacientes y profesionales sanitarios.
Este tema está vinculado con la normativa sanitaria relativa a la prevención de infecciones nosocomiales y los estándares de calidad asistencial. En España, la legislación sanitaria establece requisitos específicos para los procesos de desinfección y esterilización, siendo la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) el organismo que regula la autorización y uso de antisépticos y desinfectantes en el ámbito sanitario.
El Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE) desempeña un papel fundamental en estos procedimientos, especialmente en la Central de Esterilización, donde su labor resulta imprescindible para garantizar la asepsia del material e instrumental sanitario.
2. INTRODUCCIÓN
La higiene hospitalaria, junto con los procesos de desinfección y esterilización, constituye un conjunto de medidas fundamentales para prevenir las infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS), anteriormente conocidas como infecciones nosocomiales. Estas infecciones afectan aproximadamente al 5% de los pacientes hospitalizados, aumentando la morbilidad, mortalidad y los costes sanitarios.
Los procedimientos de antisepsia, desinfección y esterilización representan distintos niveles de actuación en la eliminación de microorganismos. Mientras que la antisepsia se aplica sobre tejidos vivos, la desinfección y esterilización se realizan sobre objetos y superficies inanimadas, con el objetivo de reducir o eliminar por completo la carga microbiana.
En este tema abordaremos los conceptos generales de la higiene hospitalaria, los diferentes tipos de antisépticos y desinfectantes con sus mecanismos de acción, los procedimientos de esterilización, y el papel específico del TCAE en la Central de Esterilización. También analizaremos los distintos métodos de preparación, verificación y conservación del material estéril, aspectos fundamentales para garantizar la seguridad en la asistencia sanitaria.
3. DESARROLLO
3.1. CONCEPTOS GENERALES DE HIGIENE HOSPITALARIA
3.1.1. Definición y objetivos
La higiene hospitalaria comprende el conjunto de técnicas y procedimientos destinados a mantener un ambiente sanitario con reducida carga microbiana. Sus objetivos principales son:
- Prevenir la transmisión de microorganismos patógenos entre pacientes y personal sanitario.
- Reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria.
- Mantener unas condiciones ambientales saludables en el entorno hospitalario.
- Garantizar la seguridad de pacientes y trabajadores sanitarios.
3.1.2. Clasificación de las áreas hospitalarias según riesgo
Las instalaciones hospitalarias se clasifican en función del riesgo de infección:
- Zonas de bajo riesgo (carga bacteriana <20%): Áreas comunes no relacionadas directamente con la actividad asistencial como pasillos, salas de espera, administración.
- Zonas de riesgo medio (carga bacteriana 20-60%): Áreas de atención a pacientes donde se realizan actividades sanitarias no invasivas, como consultas externas o habitaciones.
- Zonas de alto riesgo (carga bacteriana >60%): Áreas críticas como quirófanos, UCI, salas de partos, o aquellas donde se realizan técnicas invasivas.
3.1.3. Principios generales de limpieza hospitalaria
- La limpieza debe preceder siempre a la desinfección y esterilización.
- Se debe realizar siempre en húmedo, evitando generar aerosoles.
- Debe procederse de zonas limpias a zonas sucias, y de arriba hacia abajo.
- El material usado para la limpieza debe desinfectarse después de su uso.
- El personal debe contar con equipos de protección individual (EPI) adecuados.
- Se diferencia entre limpieza rutinaria (diaria) y limpieza terminal (tras el alta o traslado).
3.2. ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES
3.2.1. Diferencias entre antisépticos y desinfectantes
Antisépticos: Son productos biocidas que se aplican sobre tejidos vivos (piel, mucosas o heridas) para reducir o eliminar microorganismos. Su toxicidad debe ser baja para no dañar los tejidos.
Desinfectantes: Son productos químicos que se aplican sobre objetos y superficies inanimadas para eliminar microorganismos. Suelen ser más agresivos que los antisépticos y no deben aplicarse sobre tejidos vivos.
La siguiente tabla muestra las principales diferencias:
| Característica | Antisépticos | Desinfectantes |
|---|---|---|
| Aplicación | Tejidos vivos | Objetos y superficies |
| Toxicidad | Baja | Puede ser alta |
| Concentración | Menor | Mayor |
| Regulación | Como medicamentos o biocidas | Como biocidas o productos sanitarios |
| Ejemplos | Clorhexidina, povidona yodada | Hipoclorito sódico, glutaraldehído |
3.2.2. Clasificación de los antisépticos
- Alcoholes:
- Etanol (70-96%)
- Isopropanol (70-100%)
- Acción: Bactericida rápido, activos frente a bacterias, hongos y virus con cubierta lipídica.
- Usos: Desinfección de piel intacta, preparación prequirúrgica.
- Derivados yodados:
- Povidona yodada (soluciones 7,5-10%)
- Acción: Amplio espectro contra bacterias, hongos, virus y algunas esporas.
- Usos: Preparación prequirúrgica, antisepsia de heridas.
- Biguanidas:
- Clorhexidina (0,5-4%)
- Acción: Bactericida de amplio espectro, efecto residual prolongado.
- Usos: Lavado de manos quirúrgico, antisepsia bucal, preparación prequirúrgica.
- Derivados de amonio cuaternario:
- Cloruro de benzalconio
- Acción: Bactericida, principalmente contra bacterias grampositivas.
- Usos: Antisepsia de heridas superficiales, quemaduras.
- Peróxidos:
- Peróxido de hidrógeno (agua oxigenada 3%)
- Acción: Oxidante potente, liberación de oxígeno que elimina microorganismos.
- Usos: Limpieza de heridas.
3.2.3. Clasificación de los desinfectantes
- Aldehídos:
- Glutaraldehído (2%)
- Formaldehído
- Acción: Desinfectantes de alto nivel, activos contra bacterias, virus, hongos y esporas.
- Usos: Desinfección de material termosensible, endoscopios.
- Compuestos clorados:
- Hipoclorito sódico (lejía)
- Acción: Oxidante potente, amplio espectro antimicrobiano.
- Usos: Desinfección de superficies, material contaminado con sangre.
- Fenoles:
- Derivados fenólicos
- Acción: Alteración de la permeabilidad de la membrana celular.
- Usos: Desinfección de superficies y ambientes.
- Alcoholes:
- Etanol 70%
- Isopropanol 70%
- Acción: Desnaturalización de proteínas.
- Usos: Desinfección de superficies, termómetros, equipos.
- Peróxidos:
- Peróxido de hidrógeno (3-6%)
- Ácido peracético
- Acción: Oxidación potente, amplio espectro.
- Usos: Desinfección de alto nivel de equipos sensibles.
3.3. MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS DESINFECTANTES
Los desinfectantes actúan sobre los microorganismos a través de diferentes mecanismos, que determinan su eficacia y espectro de acción:
- Desnaturalización de proteínas: Alteran la estructura de las proteínas microbianas, provocando su inactivación. Este mecanismo es característico de los alcoholes y el calor.
- Daño a la membrana celular: Alteran la permeabilidad de la membrana o producen su ruptura, provocando la muerte celular. Los compuestos de amonio cuaternario y los fenoles actúan mediante este mecanismo.
- Oxidación: Liberan oxígeno activo que oxida componentes celulares esenciales, como es el caso de los peróxidos y compuestos clorados.
- Alquilación de proteínas y ácidos nucleicos: Forman enlaces covalentes con grupos funcionales de proteínas y ácidos nucleicos, alterando irreversiblemente su estructura y función. Los aldehídos actúan mediante este mecanismo.
- Inhibición enzimática: Bloquean enzimas esenciales para el metabolismo microbiano, como es el caso de los metales pesados.
La eficacia de los desinfectantes depende de diversos factores:
- Tipo y concentración del agente
- Tiempo de exposición
- pH y temperatura
- Presencia de materia orgánica
- Tipo de microorganismos y su estado (vegetativo o esporulado)
3.4. ESTERILIZACIÓN
3.4.1. Concepto y objetivos
La esterilización se define como el proceso mediante el cual se eliminan o destruyen todos los microorganismos viables presentes en un objeto o superficie, incluidas las esporas bacterianas, que son las formas de vida más resistentes. Un material se considera estéril cuando la probabilidad de supervivencia microbiana es menor a 1 entre 1.000.000 (nivel de seguridad de esterilidad 10^-6).
Los objetivos de la esterilización son:
- Eliminar completamente todo tipo de microorganismos.
- Prevenir infecciones asociadas a la atención sanitaria.
- Garantizar la seguridad en procedimientos invasivos.
- Cumplir con los estándares de calidad asistencial.
3.4.2. Diferencia entre limpieza, desinfección y esterilización
Estos tres conceptos representan niveles progresivos de eliminación microbiana:
- Limpieza: Proceso físico que elimina materia orgánica e inorgánica visible, reduciendo la carga microbiana. Es el paso previo e imprescindible para la desinfección y esterilización.
- Desinfección: Proceso químico que elimina microorganismos patógenos, pero no necesariamente todas las formas microbianas (como esporas). Puede ser de nivel bajo, intermedio o alto según el espectro de acción.
- Esterilización: Proceso físico o químico que elimina todas las formas de vida microbiana, incluidas las esporas bacterianas.
3.4.3. Clasificación del material según su nivel de riesgo
Según la clasificación de Spaulding, el material sanitario se clasifica en:
- Material crítico: Penetra en tejidos estériles, cavidades estériles o sistema vascular. Requiere esterilización (ej. instrumental quirúrgico, catéteres intravenosos).
- Material semicrítico: Contacta con mucosas o piel no intacta. Requiere desinfección de alto nivel o esterilización (ej. endoscopios, equipos de terapia respiratoria).
- Material no crítico: Contacta solo con piel intacta. Requiere desinfección de nivel intermedio o bajo (ej. mobiliario, termómetros, fonendoscopios).
3.5. LA CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN
3.5.1. Definición y objetivos
La Central de Esterilización es la unidad hospitalaria responsable de recibir, preparar, procesar, controlar y distribuir los materiales e instrumentos estériles a todos los servicios del hospital. Es un departamento clave para la prevención de infecciones nosocomiales.
Sus objetivos principales son:
- Garantizar la correcta limpieza, desinfección y esterilización del material.
- Asegurar la disponibilidad de material estéril para todos los servicios.
- Optimizar los recursos materiales y humanos relacionados con la esterilización.
- Aplicar y controlar los estándares de calidad en los procesos de esterilización.
3.5.2. Estructura y organización
La Central de Esterilización está dividida en áreas bien diferenciadas con flujo unidireccional, para evitar la contaminación cruzada:
- Zona sucia (contaminada): Área de recepción, clasificación, limpieza y descontaminación del material usado.
- Zona limpia: Área de preparación, empaquetado e identificación del material para su esterilización.
- Zona estéril: Área de almacenamiento y distribución del material esterilizado.
Estas áreas deben estar físicamente separadas y contar con personal específico para cada una.
3.5.3. Actuaciones del personal TCAE en la Central de Esterilización
El TCAE desempeña funciones fundamentales en la Central de Esterilización:
En la zona sucia:
- Recepción y registro del material contaminado.
- Clasificación según tipo y método de esterilización.
- Limpieza manual o mecánica del material.
- Secado del material.
- Control visual de la limpieza y funcionamiento del material.
En la zona limpia:
- Preparación y empaquetado del material.
- Colocación de controles químicos internos.
- Sellado y etiquetado de los paquetes.
- Carga de los equipos de esterilización.
- Selección del programa adecuado según el material.
En la zona estéril:
- Descarga de los equipos de esterilización.
- Verificación de los indicadores físicos, químicos y biológicos.
- Almacenamiento del material estéril.
- Preparación de los pedidos para las diferentes unidades.
- Registro y control del material procesado.
Funciones generales:
- Comprobación del funcionamiento de los equipos.
- Realización de controles diarios (Test de Bowie-Dick).
- Mantenimiento del orden y limpieza de la unidad.
- Registro de incidencias.
- Colaboración en el mantenimiento preventivo de los equipos.
3.6. MÉTODOS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL MATERIAL E INSTRUMENTAL SANITARIO
3.6.1. Métodos de limpieza
La limpieza es el primer paso y fundamental para lograr una correcta desinfección o esterilización. Existen diferentes métodos:
- Limpieza manual:
- Inmersión en agua con detergente enzimático.
- Cepillado para eliminar restos orgánicos.
- Enjuague abundante para eliminar residuos.
- Secado meticuloso.
- Ventajas: económica, permite limpiar materiales delicados.
- Desventajas: más tiempo, exposición del personal a contaminantes.
- Limpieza mecánica:
- Lavadoras ultrasónicas: Utilizan ondas de alta frecuencia que generan microburbujas que implosionan, generando un efecto de cavitación que desprende la suciedad.
- Lavadoras-desinfectadoras: Realizan ciclos automáticos de prelavado, lavado con detergente, aclarado, desinfección térmica y secado.
- Ventajas: mayor eficacia, menor exposición del personal, estandarización del proceso.
- Desventajas: mayor coste, no apta para todos los materiales.
3.6.2. Métodos de desinfección
- Desinfección térmica:
- Mediante agua caliente o vapor a temperaturas entre 70-90°C.
- Usada principalmente en lavadoras-desinfectadoras.
- Ventajas: no deja residuos químicos, económica, amplio espectro.
- Desventajas: no aplicable a material termosensible.
- Desinfección química:
- Inmersión en soluciones desinfectantes:
- Glutaraldehído 2% (desinfección de alto nivel)
- Ortoftalaldehído (OPA)
- Ácido peracético
- Peróxido de hidrógeno
- Ventajas: útil para material termosensible.
- Desventajas: requiere tiempos específicos de inmersión, aclarado posterior, toxicidad.
- Inmersión en soluciones desinfectantes:
3.7. CRITERIOS DE VERIFICACIÓN DEL PROCESO DE LIMPIEZA Y ACONDICIONAMIENTO DEL MATERIAL LIMPIO
3.7.1. Verificación del proceso de limpieza
El control de calidad de la limpieza incluye:
- Inspección visual: Comprobación de ausencia de restos visibles de suciedad, manchas o residuos.
- Pruebas específicas:
- Test de proteínas residuales.
- Test de hemoglobina para detectar restos de sangre.
- Luminometría (ATP) para detectar materia orgánica.
- Control de funcionamiento: Verificación del funcionamiento correcto de los instrumentos articulados, revisando que no presenten óxido, corrosión o deterioro.
3.7.2. Acondicionamiento del material limpio
El acondicionamiento del material limpio incluye:
- Secado: Completo y meticuloso, para evitar la recontaminación y corrosión.
- Secado manual con paños sin pelusa.
- Secado con aire comprimido para materiales canulados o huecos.
- Secado en cabinas con aire caliente filtrado.
- Lubricación: De piezas articuladas o con rozamiento, utilizando lubricantes específicos y compatibles con los procesos de esterilización.
- Revisión: Comprobación del correcto estado y funcionamiento del material:
- Integridad de las superficies.
- Ausencia de óxido o corrosión.
- Funcionamiento de bisagras, cierres y partes móviles.
3.8. PREPARACIÓN PARA LA ESTERILIZACIÓN
3.8.1. Empaquetado del material
El material debe ser empaquetado adecuadamente para mantener la esterilidad hasta su uso:
- Tipos de empaques:
- Papel grado médico: Compatible con esterilización por vapor y óxido de etileno.
- Papel mixto (papel/plástico): Permite visualizar el contenido.
- Contenedores rígidos: Para sets quirúrgicos.
- Telas no tejidas: Alternativa a las muselinas tradicionales.
- Técnicas de empaquetado:
- Paquetes: Doblado envolvente para textiles o sets de instrumental.
- Bolsas: Sellado térmico o autoadhesivo para instrumental individual.
- Contenedores: Sistemas con filtros y válvulas para sets quirúrgicos.
- Requisitos del empaquetado:
- Permitir la penetración del agente esterilizante.
- Mantener la esterilidad hasta su uso.
- Permitir la extracción aséptica del contenido.
- Resistir la manipulación y el transporte.
- Incluir indicadores químicos internos.
3.8.2. Identificación y etiquetado
Cada paquete debe estar correctamente identificado con:
- Contenido del paquete.
- Fecha de esterilización.
- Fecha de caducidad.
- Número de lote o ciclo.
- Número de esterilizador.
- Responsable del proceso.
- Servicio de destino.
3.8.3. Colocación de indicadores químicos
Se deben colocar indicadores químicos:
- Externos: Cintas adhesivas con indicador químico que cambia de color.
- Internos: En el interior del paquete, en la zona de más difícil acceso para el agente esterilizante.
3.9. MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN SEGÚN TIPO DE MATERIAL
3.9.1. Esterilización por calor húmedo (autoclave de vapor)
Es el método más utilizado en el ámbito sanitario por su eficacia, rapidez y bajo coste.
Principio: Utiliza vapor de agua saturado a presión, que actúa desnaturalizando las proteínas microbianas.
Parámetros:
- Temperatura: 121°C a 134°C.
- Presión: 1-2 atmósferas.
- Tiempo: 15-30 minutos según temperatura.
Materiales adecuados:
- Instrumental metálico.
- Vidrio termorresistente.
- Textiles.
- Gomas y cauchos termorresistentes.
Ventajas:
- Alta eficacia.
- Rapidez.
- Bajo coste.
- No tóxico.
- Fácil monitorización.
Desventajas:
- No apto para materiales termosensibles.
- Puede causar corrosión en algunos metales.
- No penetra en grasas y polvos.
3.9.2. Esterilización por calor seco
Principio: Utiliza aire caliente que produce oxidación y deshidratación de los microorganismos.
Parámetros:
- Temperatura: 160-180°C.
- Tiempo: 1-2 horas según temperatura.
Materiales adecuados:
- Instrumental metálico.
- Vidrio.
- Aceites, vaselinas, polvos.
Ventajas:
- No produce corrosión.
- Apto para materiales que no penetra el vapor.
- Equipo simple y económico.
Desventajas:
- Ciclos largos.
- Menor penetración que el vapor.
- Temperaturas elevadas que pueden dañar algunos materiales.
3.9.3. Esterilización por óxido de etileno (EtO)
Principio: Gas alquilante que actúa sobre proteínas, ADN y ARN de los microorganismos.
Parámetros:
- Temperatura: 37-55°C.
- Concentración de gas: 600-900 mg/L.
- Humedad relativa: 40-80%.
- Tiempo de exposición: 1-5 horas.
- Aireación posterior: 12-72 horas.
Materiales adecuados:
- Material termosensible.
- Dispositivos electrónicos.
- Ópticas.
- Plásticos.
Ventajas:
- Apto para material termosensible.
- Alta penetrabilidad.
- Amplio espectro microbicida.
Desventajas:
- Proceso largo.
- Gas tóxico, carcinógeno y explosivo.
- Requiere aireación prolongada.
- Coste elevado.
- No efectivo contra priones.
3.9.4. Esterilización por plasma de peróxido de hidrógeno
Principio: Generación de plasma (gas ionizado) a partir de peróxido de hidrógeno, que produce radicales libres con efecto microbicida.
Parámetros:
- Temperatura: 45-50°C.
- Concentración: 58-59% de H₂O₂.
- Tiempo: 28-75 minutos según ciclo.
Materiales adecuados:
- Material termosensible.
- Dispositivos con lúmenes (con limitaciones).
- Ópticas.
- Cables de fibra óptica.
Ventajas:
- Ciclos cortos.
- Baja temperatura.
- No tóxico.
- No requiere aireación.
Desventajas:
- No penetra en celulosa, textiles o líquidos.
- Limitado para instrumentos con lúmenes largos y estrechos.
- Coste elevado.
3.9.5. Esterilización por radiaciones ionizantes
Principio: Utiliza radiaciones gamma o electrones acelerados que dañan el ADN microbiano.
Parámetros:
- Dosis de radiación controlada.
- Tiempo según dosis.
Materiales adecuados:
- Material termosensible.
- Dispositivos médicos de un solo uso.
- Productos farmacéuticos.
Ventajas:
- Alta penetrabilidad.
- No genera residuos tóxicos.
- No requiere aumento de temperatura.
Desventajas:
- Instalaciones complejas y costosas.
- Uso industrial, no hospitalario.
- Puede alterar algunos materiales plásticos.
3.10. TIPOS DE CONTROLES
Para garantizar la eficacia de los procesos de esterilización, se utilizan tres tipos de controles:
3.10.1. Controles físicos
Son los parámetros medidos por los propios equipos de esterilización:
- Temperatura.
- Presión.
- Tiempo.
- Humedad relativa.
- Concentración del agente esterilizante.
Se registran automáticamente durante el ciclo y proporcionan información sobre el funcionamiento del equipo, pero no garantizan por sí solos la esterilización.
Ejemplos:
- Gráficas de temperatura y presión.
- Registros digitales de los parámetros.
- Impresión de datos del ciclo.
3.10.2. Controles químicos
Utilizan sustancias que cambian de color o estado físico cuando se exponen a condiciones específicas del proceso de esterilización. Se clasifican en:
- Clase 1 – Indicadores de proceso: Indican que el material ha sido expuesto al proceso (cintas adhesivas con indicador).
- Clase 2 – Test específicos: Como el Test de Bowie-Dick, que evalúa la extracción de aire y penetración del vapor.
- Clase 3 y 4 – Indicadores de parámetro único o múltiples: Reaccionan a uno o varios parámetros (temperatura, tiempo).
- Clase 5 – Indicadores integradores: Responden a todos los parámetros críticos con valores similares a los indicadores biológicos.
- Clase 6 – Indicadores emuladores: Diseñados para reaccionar a todos los parámetros críticos de ciclos específicos.
Ejemplos:
- Cintas adhesivas con indicadores químicos.
- Tiras reactivas para el interior de los paquetes.
- Indicadores para contenedores quirúrgicos.
- Test de Bowie-Dick (para autoclaves de vapor con pre-vacío).
3.10.3. Controles biológicos
Son los más fiables ya que utilizan esporas de microorganismos altamente resistentes al método de esterilización. Verifican directamente la muerte microbiana.
Tipos:
- Tiras o discos con esporas: Requieren cultivo posterior en laboratorio.
- Autocontenidos: Contienen el medio de cultivo en la misma ampolla, facilitando la lectura.
- De lectura rápida: Permiten resultados en 1-3 horas mediante detección enzimática.
Microorganismos utilizados según método:
- Vapor: Geobacillus stearothermophilus.
- Calor seco: Bacillus atrophaeus (antes B. subtilis).
- Óxido de etileno: Bacillus atrophaeus.
- Radiación gamma: Bacillus pumilus.
Frecuencia recomendada:
- Diariamente en el primer ciclo del día.
- En cada ciclo con implantes.
- Tras reparaciones del equipo.
- En la validación de nuevos procesos.
3.11. MANIPULACIÓN Y CONSERVACIÓN DEL MATERIAL ESTÉRIL
3.11.1. Manipulación del material estéril
Para garantizar el mantenimiento de la esterilidad:
- Manipular los paquetes con manos limpias y secas.
- Transportar en carros cerrados o contenedores específicos.
- Evitar golpes, compresión o humedad durante el transporte.
- Comprobar la integridad del envase antes de su uso.
- Abrir los paquetes con técnica aséptica.
- Considerar contaminado cualquier paquete que presente daños, humedad o haya caído al suelo.
3.11.2. Almacenamiento del material estéril
Condiciones del área de almacenamiento:
- Temperatura: 18-22°C.
- Humedad relativa: 35-70%.
- Ventilación adecuada.
- Separación del suelo (25-30 cm) y del techo (45-50 cm).
- Protección de la luz solar directa.
- Estanterías abiertas (preferiblemente) o armarios cerrados.
- Limpieza regular del área.
Criterios de almacenamiento:
- Sistema de rotación FIFO (First In, First Out): Primero en entrar, primero en salir.
- Separación por tipos de material.
- No apilar los paquetes.
- Evitar sobrestock en las unidades.
3.11.3. Caducidad del material estéril
La caducidad depende de:
- Tipo de empaque utilizado.
- Condiciones de almacenamiento.
- Sistema de transporte.
- Manipulación.
Tiempos orientativos de caducidad:
- Papel grado médico: 6 meses a 1 año.
- Papel mixto (papel/plástico): 6 meses a 1 año.
- Contenedores rígidos con filtro: 6 meses (cambio de filtro cada uso).
- Telas no tejidas: 30-60 días.
- Contenedores sellados: Según fabricante.
Sistema de eventos relacionados:
Más que un tiempo fijo de caducidad, se considera que la esterilidad se pierde por eventos como:
- Rotura del envase.
- Humedad.
- Manipulación excesiva.
- Condiciones inadecuadas de almacenamiento.
4. CONCLUSIONES
La higiene hospitalaria, junto con los procesos de desinfección y esterilización, constituye la piedra angular de la prevención de infecciones asociadas a la atención sanitaria. La correcta aplicación de estos procedimientos es fundamental para garantizar la seguridad de pacientes y profesionales.
El TCAE desempeña un papel crucial en todo el proceso, especialmente en la Central de Esterilización, donde es responsable de múltiples tareas en las diferentes áreas (sucia, limpia y estéril). Su formación y actualización constante en estos procedimientos es esencial para mantener los estándares de calidad requeridos.
La selección adecuada de antisépticos, desinfectantes y métodos de esterilización según el tipo de material, así como la correcta aplicación de los controles físicos, químicos y biológicos, son aspectos fundamentales para garantizar la efectividad de los procesos.
La implementación de sistemas de gestión de calidad en la Central de Esterilización, con procedimientos normalizados y registros exhaustivos, permite la trazabilidad de los procesos y la identificación de posibles fallos, contribuyendo así a la mejora continua de la seguridad en la asistencia sanitaria.
Es fundamental mantenerse actualizado en las normativas y recomendaciones sobre desinfección y esterilización, pues estos campos están en constante evolución, con nuevos agentes patógenos, tecnologías y métodos.
5. CASOS PRÁCTICOS
Caso 1: Gestión de instrumental quirúrgico contaminado
El TCAE de la Central de Esterilización recibe una bandeja con instrumental quirúrgico utilizado en una intervención. El instrumental presenta restos visibles de sangre y tejidos.
Resolución:
- Recepción y registro del material en la zona sucia.
- Clasificación según tipo de instrumental.
- Prelavado para eliminar restos orgánicos gruesos.
- Inmersión en solución enzimática según tiempo recomendado.
- Limpieza manual con cepillos para zonas de difícil acceso o limpieza en lavadora ultrasónica.
- Aclarado abundante.
- Secado meticuloso.
- Inspección visual para comprobar limpieza y funcionamiento.
- Traslado a la zona limpia para su empaquetado y preparación.
- Selección del método de esterilización adecuado (autoclave de vapor para instrumental metálico).
Caso 2: Verificación de un ciclo de esterilización
Al finalizar un ciclo de esterilización por vapor, el TCAE debe verificar la eficacia del proceso antes de distribuir el material a las unidades.
Resolución:
- Comprobación de los registros físicos del ciclo (temperatura, presión, tiempo) en la tira impresa.
- Verificación del cambio de color de los indicadores químicos externos e internos.
- Extracción e incubación del indicador biológico.
- Comprobación de la integridad de los empaques.
- Registro de los resultados de los controles en la hoja de trazabilidad.
- Si todos los controles son correctos, liberación de la carga para su almacenamiento y distribución.
- Si algún control falla, retención de la carga y repetición del ciclo tras identificar y corregir el problema.
Caso 3: Manejo de material termosensible
El servicio de Endoscopias solicita la esterilización de un fibroscopio que no puede someterse a altas temperaturas.
Resolución:
- Recepción y registro del material.
- Limpieza manual meticulosa con detergente enzimático compatible.
- Aclarado abundante y secado cuidadoso.
- Comprobación de la integridad del equipo.
- Selección del método de esterilización adecuado: óxido de etileno o plasma de peróxido de hidrógeno (según disponibilidad).
- Empaquetado en material compatible con el método elegido.
- Programación del ciclo adecuado.
- Verificación de los controles físicos, químicos y biológicos.
- Si se utilizó óxido de etileno, colocación en cabina de aireación el tiempo recomendado.
- Registro completo del proceso y entrega al servicio solicitante.
6. CUESTIONARIO DE PREGUNTAS
Pregunta 1 (Actualizada 2025)
¿Qué tipo de control de esterilización permite verificar directamente la muerte microbiana?
A) Control físico
B) Control químico Clase 1
C) Control químico Clase 6
D) Control biológico
✅ Respuesta correcta: D
📌 Explicación:
- El control biológico utiliza esporas vivas de microorganismos altamente resistentes para verificar directamente la muerte microbiana.
- Los controles físicos y químicos verifican parámetros del proceso, pero no comprueban directamente la muerte de los microorganismos.
📌 Referencia: Normativa UNE-EN ISO 11138-1:2017 sobre indicadores biológicos.
Pregunta 2 (Actualizada 2025)
En relación con los antisépticos y desinfectantes, señale la afirmación INCORRECTA:
A) Los antisépticos se aplican sobre tejidos vivos
B) Los desinfectantes pueden utilizarse sobre heridas abiertas
C) La clorhexidina es un antiséptico con efecto residual prolongado
D) La povidona yodada tiene amplio espectro antimicrobiano
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación:
- Los desinfectantes NO deben aplicarse sobre heridas abiertas o tejidos vivos debido a su potencial toxicidad y poder irritante.
- Los antisépticos son los productos diseñados específicamente para su aplicación en tejidos vivos.
- La clorhexidina sí tiene efecto residual prolongado y la povidona yodada sí tiene amplio espectro.
📌 Referencia: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), regulación de biocidas.
Pregunta 3 (Actualizada 2025)
¿Cuál de las siguientes funciones NO corresponde al TCAE en la zona limpia de la Central de Esterilización?
A) Preparación y empaquetado del material
B) Colocación de controles químicos internos
C) Limpieza manual del instrumental contaminado
D) Sellado y etiquetado de los paquetes
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación:
- La limpieza manual del instrumental contaminado se realiza en la zona sucia de la Central de Esterilización.
- La preparación, empaquetado, colocación de controles químicos y etiquetado sí son funciones del TCAE en la zona limpia.
📌 Referencia: Protocolos del Servicio Andaluz de Salud para Centrales de Esterilización.
Pregunta 4 (Actualizada 2025)
¿Cuál de los siguientes métodos de esterilización es el más adecuado para instrumental metálico quirúrgico sin componentes termosensibles?
A) Óxido de etileno
B) Autoclave de vapor
C) Plasma de peróxido de hidrógeno
D) Radiaciones ionizantes
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación:
- El autoclave de vapor es el método de elección para instrumental metálico por su eficacia, rapidez, bajo coste y mínima afectación al material.
- Los demás métodos son más costosos, lentos o complejos, y se reservan principalmente para material termosensible.
📌 Referencia: Norma UNE-EN ISO 17665-1:2007 sobre esterilización por calor húmedo.
Pregunta 5 (Actualizada 2025)
El Test de Bowie-Dick se utiliza para:
A) Verificar la eliminación de microorganismos al final del ciclo
B) Comprobar la correcta extracción de aire y penetración del vapor en autoclave
C) Controlar el nivel de residuos tóxicos tras esterilización con óxido de etileno
D) Verificar la eficacia de la desinfección de alto nivel
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación:
- El Test de Bowie-Dick evalúa la correcta extracción del aire y penetración del vapor en autoclaves de pre-vacío.
- Debe realizarse diariamente en el primer ciclo, con la cámara vacía.
- No evalúa directamente la eliminación de microorganismos ni es aplicable a otros métodos de esterilización.
📌 Referencia: Norma UNE-EN ISO 11140-3:2009 sobre indicadores químicos.
Pregunta 6 (Actualizada 2025)
¿Qué microorganismo se utiliza como indicador biológico en la esterilización por vapor?
A) Bacillus atrophaeus
B) Bacillus pumilus
C) Geobacillus stearothermophilus
D) Clostridium difficile
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación:
- Geobacillus stearothermophilus es el microorganismo de elección para controles biológicos en esterilización por vapor debido a su alta resistencia al calor húmedo.
- Bacillus atrophaeus se utiliza para calor seco y óxido de etileno.
- Bacillus pumilus se utiliza para radiación gamma.
📌 Referencia: Norma UNE-EN ISO 11138-3:2017 sobre indicadores biológicos para esterilización por vapor.
Pregunta 7 (Actualizada 2025)
Respecto a la clorhexidina como antiséptico, señale la afirmación CORRECTA:
A) Es incompatible con jabones y otros antisépticos
B) Su actividad antimicrobiana disminuye en presencia de materia orgánica
C) Tiene un efecto residual de 6-8 horas en la piel
D) Es especialmente eficaz frente a bacterias gramnegativas pero no frente a grampositivas
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación:
- La clorhexidina tiene un efecto residual prolongado (6-8 horas) sobre la piel, lo que la hace especialmente útil en antisepsia quirúrgica.
- Es compatible con muchos productos, aunque no con jabones aniónicos.
- Mantiene buena parte de su actividad en presencia de materia orgánica.
- Es más eficaz contra bacterias grampositivas, aunque también actúa contra gramnegativas.
📌 Referencia: Guía de antisépticos y desinfectantes del Sistema Nacional de Salud, 2023.
Pregunta 8 (Actualizada 2025)
¿Cuál de los siguientes materiales de empaquetado NO es compatible con la esterilización por plasma de peróxido de hidrógeno?
A) Papel mixto (papel/plástico)
B) Tyvek
C) Papel crepado de celulosa
D) Contenedores rígidos con filtros de material sintético
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación:
- El papel crepado de celulosa absorbe el peróxido de hidrógeno, impidiendo su llegada al material a esterilizar.
- Para la esterilización por plasma se deben utilizar materiales específicos como Tyvek o polipropileno no tejido.
- No se pueden utilizar materiales celulósicos como papel, algodón o textiles con este método.
📌 Referencia: Manual de procedimientos para centrales de esterilización hospitalaria, 2024.
Pregunta 9 (Actualizada 2025)
En relación con la caducidad del material estéril, indique la afirmación CORRECTA:
A) El material en contenedores rígidos tiene una caducidad de 1 mes
B) La caducidad depende únicamente del método de esterilización utilizado
C) El sistema de eventos relacionados considera que la esterilidad se pierde por determinados sucesos, más que por el tiempo transcurrido
D) Los envases de papel grado médico tienen menor tiempo de caducidad que las telas no tejidas
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación:
- El sistema de eventos relacionados considera que la esterilidad se pierde por eventos como roturas, humedad o manipulación excesiva, más que por el tiempo transcurrido.
- La caducidad depende del tipo de empaque, condiciones de almacenamiento y manipulación, no solo del método de esterilización.
- Los contenedores rígidos suelen tener caducidad de 6 meses, superior a 1 mes.
- El papel grado médico (6-12 meses) tiene mayor tiempo de caducidad que las telas no tejidas (30-60 días).
📌 Referencia: Asociación Española de Normalización (UNE), normas sobre gestión del material estéril.
Pregunta 10 (Actualizada 2025)
¿Cuál de estas afirmaciones sobre la limpieza previa a la esterilización es FALSA?
A) La limpieza es el primer paso imprescindible para lograr una correcta esterilización
B) Una limpieza inadecuada puede provocar el fracaso del proceso de esterilización
C) Los detergentes enzimáticos son especialmente útiles para eliminar materia orgánica
D) Si el material está visualmente limpio, no es necesario realizar pruebas específicas de verificación
✅ Respuesta correcta: D
📌 Explicación:
- La verificación visual no es suficiente para garantizar la ausencia de materia orgánica; se requieren pruebas específicas como test de proteínas o luminometría.
- La limpieza es efectivamente el primer paso imprescindible para una correcta esterilización.
- La presencia de materia orgánica puede proteger a los microorganismos de los agentes esterilizantes.
- Los detergentes enzimáticos son efectivamente eficaces para eliminar la materia orgánica.
📌 Referencia: Protocolos de verificación de limpieza del Servicio Andaluz de Salud, 2024.
Pregunta 11 (Actualizada 2025)
¿Cuándo debe realizarse el Test de Bowie-Dick?
A) Después de cada ciclo de esterilización
B) Una vez por semana
C) Diariamente, en el primer ciclo de la jornada
D) Solo tras reparaciones del autoclave
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación:
- El Test de Bowie-Dick debe realizarse diariamente, en el primer ciclo de la jornada, con la cámara vacía.
- Este test evalúa la capacidad del autoclave para extraer el aire y permite detectar fallos antes de procesar material.
- Solo es aplicable a autoclaves de vapor con pre-vacío.
📌 Referencia: Norma UNE-EN ISO 11140-4:2007 sobre indicadores de clase 2.
Pregunta 12 (Actualizada 2025)
Según la clasificación de Spaulding, ¿qué nivel de desinfección/esterilización requiere un endoscopio digestivo?
A) Desinfección de bajo nivel
B) Desinfección de nivel intermedio
C) Desinfección de alto nivel o esterilización
D) Únicamente esterilización
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación:
- Un endoscopio digestivo se clasifica como material semicrítico (contacta con mucosas), por lo que requiere como mínimo desinfección de alto nivel o esterilización.
- La desinfección de alto nivel elimina todos los microorganismos excepto algunas esporas bacterianas.
- La esterilización sería ideal, pero no siempre es posible debido a las características del material.
📌 Referencia: Clasificación de Spaulding para material sanitario, revisión 2023.
Pregunta 13 (Actualizada 2025)
¿Cuál es la principal ventaja de la esterilización por plasma de peróxido de hidrógeno?
A) Bajo coste
B) Mayor penetración en lúmenes largos y estrechos
C) Ciclos cortos y ausencia de aireación posterior
D) Compatibilidad con materiales celulósicos
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación:
- La esterilización por plasma de peróxido de hidrógeno ofrece ciclos cortos (28-75 minutos) y no requiere aireación posterior, al no dejar residuos tóxicos.
- No es un método de bajo coste, sino relativamente caro.
- Tiene limitaciones para penetrar en lúmenes largos y estrechos.
- No es compatible con materiales celulósicos (papel, algodón, textiles).
📌 Referencia: Manual de procedimientos de esterilización hospitalaria, Sociedad Española de Medicina Preventiva, 2024.
Pregunta 14 (Actualizada 2025)
¿Cuál de las siguientes condiciones NO es correcta para el almacenamiento del material estéril?
A) Temperatura entre 18-22°C
B) Humedad relativa entre 35-70%
C) Apilar los paquetes para optimizar el espacio
D) Sistema de rotación FIFO (primero en entrar, primero en salir)
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación:
- No se deben apilar los paquetes, ya que esto puede comprometer la integridad de los empaques y aumentar el riesgo de contaminación.
- La temperatura entre 18-22°C y la humedad entre 35-70% son correctas para el almacenamiento.
- El sistema FIFO es el recomendado para la rotación del material estéril.
📌 Referencia: Guía de almacenamiento de material estéril, Servicio Andaluz de Salud, 2023.
Pregunta 15 (Actualizada 2025)
¿Mediante qué mecanismo de acción el alcohol etílico al 70% elimina los microorganismos?
A) Oxidación de componentes celulares
B) Desnaturalización de proteínas
C) Alquilación de ácidos nucleicos
D) Bloqueo de la síntesis de la pared celular
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación:
- El alcohol etílico al 70% actúa principalmente mediante la desnaturalización de proteínas microbianas.
- La oxidación es el mecanismo típico de peróxidos y compuestos clorados.
- La alquilación de ácidos nucleicos corresponde a agentes como el óxido de etileno.
- El bloqueo de la síntesis de pared celular es un mecanismo de algunos antibióticos, no de desinfectantes.
📌 Referencia: Fundamentos de antisepsia y desinfección, Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 2024.
Pregunta 16 (Actualizada 2025)
Respecto al óxido de etileno (EtO), señale la afirmación INCORRECTA:
A) Es un gas tóxico, carcinógeno y explosivo
B) Requiere tiempo de aireación posterior para eliminar residuos
C) Es el método de elección para material termosensible por su bajo coste
D) Actúa mediante alquilación de proteínas y ácidos nucleicos
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación:
- El óxido de etileno NO es un método de bajo coste; al contrario, es costoso debido al precio del gas, las instalaciones necesarias y los tiempos largos de procesamiento.
- Es efectivamente un gas tóxico, carcinógeno y explosivo.
- Requiere tiempos prolongados de aireación (12-72 horas) para eliminar residuos tóxicos.
- Su mecanismo de acción es la alquilación de proteínas y ácidos nucleicos de los microorganismos.
📌 Referencia: Norma UNE-EN ISO 11135:2015 sobre esterilización por óxido de etileno.
Pregunta 17 (Actualizada 2025)
¿Cuál de los siguientes materiales NO es adecuado para esterilización por calor seco?
A) Instrumental metálico simple
B) Textiles y gomas
C) Aceites y vaselinas
D) Materiales de vidrio
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación:
- Los textiles y gomas no son adecuados para calor seco, ya que las altas temperaturas (160-180°C) deterioran estos materiales.
- El instrumental metálico simple, los aceites/vaselinas y los materiales de vidrio sí son adecuados para este método.
- El calor seco es especialmente indicado para materiales que no pueden ser penetrados por el vapor.
📌 Referencia: Guía de esterilización hospitalaria, Ministerio de Sanidad, 2023.
Pregunta 18 (Actualizada 2025)
¿Qué porcentaje de carga bacteriana se considera en las zonas de alto riesgo según la clasificación de áreas hospitalarias?
A) Menor del 20%
B) Entre 20% y 40%
C) Entre 40% y 60%
D) Mayor del 60%
✅ Respuesta correcta: D
📌 Explicación:
- Las zonas de alto riesgo (quirófanos, UCI, etc.) tienen una carga bacteriana superior al 60%.
- Las zonas de riesgo medio (habitaciones, consultas) tienen entre 20-60% de carga bacteriana.
- Las zonas de bajo riesgo (pasillos, administración) tienen menos del 20% de carga bacteriana.
📌 Referencia: Guía de limpieza y desinfección en hospitales, Sociedad Española de Medicina Preventiva, 2024.
Pregunta 19 (Actualizada 2025)
¿Qué dato NO es imprescindible incluir en la etiqueta de identificación del material estéril?
A) Fecha de esterilización
B) Fecha de caducidad
C) Nombre del paciente al que va destinado
D) Número de lote o ciclo
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación:
- El nombre del paciente NO es un dato que deba incluirse en la etiqueta del material estéril, ya que este se procesa independientemente de su destinatario final.
- Los datos imprescindibles son: fecha de esterilización, fecha de caducidad, número de lote/ciclo, responsable del proceso y servicio de destino.
📌 Referencia: Protocolos de trazabilidad en Centrales de Esterilización, Servicio Andaluz de Salud, 2023.
Pregunta 20 (Actualizada 2025)
Como TCAE en la Central de Esterilización, ¿qué acción debe realizar si detecta que un indicador químico interno no ha cambiado correctamente de color tras un ciclo de esterilización?
A) Considerar que el material está estéril si el indicador externo ha cambiado correctamente
B) Etiquetar el paquete como «esterilización incompleta» y enviarlo al servicio con esa advertencia
C) Considerar el material como no estéril y repetir el proceso de empaquetado y esterilización
D) Solicitar al supervisor que autorice el uso del material si el control biológico es negativo
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación:
- Si un indicador químico interno no cambia correctamente de color, el material debe considerarse no estéril, independientemente del resultado de otros controles.
- Es necesario volver a empaquetar el material y repetir el proceso de esterilización.
- El material no debe ser liberado para su uso en ningún caso si alguno de los controles indica fallo en el proceso.
📌 Referencia: Protocolo de gestión de incidencias en la Central de Esterilización, Servicio Andaluz de Salud, 2024.
7. MAPA CONCEPTUAL
HIGIENE HOSPITALARIA Y ESTERILIZACIÓN
- 🏥 HIGIENE HOSPITALARIA
- 🔍 Definición: Conjunto de técnicas para reducir carga microbiana
- 🎯 Objetivos: Prevenir infecciones nosocomiales
- 🏢 Clasificación áreas:
- Bajo riesgo (<20% carga bacteriana)
- Riesgo medio (20-60%)
- Alto riesgo (>60%)
- 🧴 ANTISÉPTICOS/DESINFECTANTES
- 💦 Antisépticos (tejidos vivos)
- Alcoholes
- Derivados yodados
- Clorhexidina
- Otros
- 🧼 Desinfectantes (objetos)
- Aldehídos
- Compuestos clorados
- Fenoles
- Otros
- ⚡ Mecanismos acción:
- Desnaturalización proteínas
- Daño membrana celular
- Oxidación
- Alquilación
- Inhibición enzimática
- 💦 Antisépticos (tejidos vivos)
- 🧬 ESTERILIZACIÓN
- 📋 Concepto: Eliminación total de microorganismos
- 📑 Material según riesgo:
- Crítico → Esterilización
- Semicrítico → Desinfección alto nivel
- No crítico → Desinfección bajo/medio nivel
- 🏭 Central Esterilización:
- Zona sucia
- Zona limpia
- Zona estéril
- 👩⚕️ Funciones TCAE:
- Recepción material
- Limpieza y desinfección
- Empaquetado
- Control esterilización
- Almacenamiento
- 🧽 Métodos limpieza:
- Manual
- Mecánica
- 📦 Preparación esterilización:
- Empaquetado
- Etiquetado
- 🔥 Métodos esterilización:
- Vapor (121-134°C)
- Calor seco (160-180°C)
- Óxido etileno (37-55°C)
- Plasma peróxido hidrógeno
- Radiaciones
- 🔍 Controles:
- Físicos (temperatura, presión, tiempo)
- Químicos (indicadores colorimétricos)
- Biológicos (esporas)
- 📦 Conservación material estéril:
- Manipulación adecuada
- Almacenamiento (18-22°C, 35-70% humedad)
- Control caducidad
8. REFERENCIAS NORMATIVAS Y BIBLIOGRÁFICAS
Referencias Normativas
- Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios.
- Norma UNE-EN ISO 17665-1:2007. Esterilización de productos sanitarios. Calor húmedo. Parte 1: Requisitos para el desarrollo, validación y control de rutina de un proceso de esterilización para productos sanitarios.
- Norma UNE-EN ISO 11135:2015. Esterilización de productos sanitarios. Óxido de etileno.
- Norma UNE-EN ISO 11140 (partes 1-5). Esterilización de productos sanitarios. Indicadores químicos.
- Norma UNE-EN ISO 11138 (partes 1-5). Esterilización de productos sanitarios. Indicadores biológicos.
- Reglamento (UE) No 528/2012 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 22 de mayo de 2012, relativo a la comercialización y el uso de los biocidas.
Referencias Bibliográficas
- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. (2022). Guía de Bioseguridad para profesionales sanitarios. Madrid: MSSSI.
- Servicio Andaluz de Salud. (2023). Protocolo de limpieza, desinfección y esterilización. Sevilla: Consejería de Salud.
- Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. (2024). Manual de procedimientos de esterilización hospitalaria. Madrid: SEMPSPH.
- Acosta-Gnass, S. I., & De Andrade, V. (2022). Manual de esterilización para centros de salud. Washington D.C.: Organización Panamericana de la Salud.
- Palanca Sánchez, I. (coord.). (2023). Unidad Central de Esterilización: estándares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social.
- López Fernández, F. J. (2024). Guía práctica para Técnicos en Cuidados Auxiliares de Enfermería en la Central de Esterilización. Barcelona: Elsevier España.
- Centers for Disease Control and Prevention. (2024). Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities. Atlanta: CDC.
- World Health Organization. (2023). Decontamination and Reprocessing of Medical Devices for Health-care Facilities. Geneva: WHO.
Recursos web
- Portal de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS): www.aemps.gob.es
- Servicio Andaluz de Salud: www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud
- Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo: www.insst.es
- Organización Mundial de la Salud (OMS): www.who.int
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC): www.cdc.gov