🩸 Introducción al Tema

Relevancia para el Médico/a de Familia del SAS

La patología hematológica constituye una parte fundamental de la práctica clínica en Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud. Como Médico/a de Familia en un EBAP andaluz, te enfrentarás diariamente a situaciones que requieren conocimientos sólidos en hematología: desde la interpretación de un hemograma alterado hasta el seguimiento de pacientes anticoagulados, pasando por la detección precoz de procesos oncohematológicos.

Importancia en la Oposición

Este tema tiene un peso específico alto en el examen del SAS, apareciendo habitualmente entre 3-5 preguntas. Es especialmente relevante porque integra aspectos clínicos, terapéuticos y de organización sanitaria específicos del SSPA. Las preguntas suelen centrarse en criterios de derivación, manejo de anticoagulación y reconocimiento de urgencias hematológicas.

Conexión con la Práctica Clínica Diaria

En tu consulta de AP del SAS manejarás regularmente:

Consultas programadas: Seguimiento de anemias, control de anticoagulación oral, seguimiento de pacientes en remisión de procesos oncohematológicos.

Consultas a demanda: Astenia y palidez, sangrados, adenopatías, síndromes febriles en pacientes hematológicos.

Urgencias: Hemorragias en anticoagulados, síndrome febril neutropénico, crisis hemolíticas.

Esquema del Tema

📊 1. Epidemiología de la Patología Hematológica en Atención Primaria

1.1. Prevalencia en Andalucía

Según datos del Sistema de Información Sanitaria de Andalucía (SISA), la patología hematológica representa aproximadamente el 8-12% de las consultas en Atención Primaria del SAS. La distribución por procesos es:

Patología	Prevalencia en AP	Grupos de edad más afectados
Anemia ferropénica	15-20% (mujeres jóvenes)	Mujeres 15-45 años
Anemia crónica	8-12% (>65 años)	Mayores de 65 años
Trastornos hemostasia	2-4%	Todas las edades
Neoplasias hematológicas	0.5-1%	Bimodal: 20-30 y >60 años

🩸 2. Anemias: Diagnóstico y Manejo en Atención Primaria

2.1. Definición y Clasificación

Anemia se define como la disminución de la concentración de hemoglobina por debajo de los valores normales para la edad y sexo:

• Hombres: Hb < 13 g/dL
• Mujeres: Hb < 12 g/dL
• Embarazadas: Hb < 11 g/dL

Clasificación Morfológica (VCM):

Tipo	VCM (fL)	Causas principales
Microcítica	< 80	Ferropénica, talasemia, anemia crónica
Normocítica	80-100	Hemolítica, aplásica, enfermedad crónica
Macrocítica	> 100	Déficit B12/folatos, alcohol, hipotiroidismo

2.2. Anemia Ferropénica

Es la causa más frecuente de anemia en AP, especialmente en mujeres en edad fértil.

Diagnóstico en AP:

Anamnesis dirigida:

• Pérdidas menstruales abundantes (pregunta clave en mujeres)
• Síntomas digestivos: melenas, rectorragias
• Hábitos dietéticos
• Síntomas de anemia: astenia, disnea de esfuerzo, palpitaciones

Exploración física:

• Palidez cutáneo-mucosa
• Coiloniquia (uñas en cuchara)
• Exploración abdominal (masas, hepatoesplenomegalia)
• Tacto rectal (si sospecha de sangrado digestivo)

Analítica en AP:

Tratamiento en AP:

Hierro oral (primera línea):

• Sulfato ferroso: 200 mg/8h (entre comidas)
• Fumarato ferroso: 200 mg/12h
• Duración: 3-6 meses tras normalización de Hb
• Efectos secundarios: molestias gástricas, estreñimiento

2.3. Anemia por Enfermedad Crónica

Segunda causa más frecuente de anemia. Asociada a procesos inflamatorios crónicos.

Diagnóstico diferencial con ferropénica:

Parámetro	Anemia ferropénica	Anemia enfermedad crónica
Ferritina	< 15 ng/mL	> 100 ng/mL
IST	< 20%	< 20%
Hierro	↓↓	↓
Transferrina	↑	↓ o normal

2.4. Anemia Megaloblástica

Déficit de B12 (más frecuente en >65 años):

• VCM > 100 fL
• B12 < 200 pg/mL
• Posible neuropatía periférica
• Tratamiento: Cianocobalamina 1000 μg IM mensual

Déficit de folatos:

• Ácido fólico < 3 ng/mL
• Más frecuente en embarazo, alcoholismo
• Tratamiento: Ácido fólico 5 mg/día oral

🩸 3. Trastornos de la Hemostasia

3.1. Alteraciones de la Coagulación

El estudio básico de coagulación en AP incluye:

• Tiempo de protrombina (TP/INR): Vía extrínseca
• Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA): Vía intrínseca
• Recuento plaquetario

Interpretación en AP:

Alteración	Causas frecuentes	Manejo en AP
TP alargado aislado	Déficit factor VII, hepatopatía inicial	Valorar función hepática
TTPA alargado aislado	Déficit factores VIII, IX, XI, XII	Derivar si clínica hemorrágica
Ambos alargados	Anticoagulantes, hepatopatía, CID	Revisar medicación, derivar

3.2. Trombocitopenias

Definición: Plaquetas < 150.000/μL

Causas frecuentes en AP:

• Fármacos: Heparina, quinina, sulfonamidas
• Infecciosas: VEB, CMV, H. pylori
• Autoinmunes: PTI (Púrpura Trombocitopénica Idiopática)
• Hiperesplenismo

🔬 4. Leucopenias y Leucocitosis

4.1. Neutropenia

Definición: Neutrófilos < 1.500/μL

Causas frecuentes:

• Fármacos: Metamizol, carbamazepina, clozapina
• Virales: VEB, CMV, VIH
• Autoinmunes: Síndrome de Felty
• Neoplásicas: Leucemias, infiltración medular

4.2. Leucocitosis

Aumento de leucocitos > 11.000/μL en adultos.

Interpretación por tipo celular:

Neutrofilia (> 70%):

• Infecciones bacterianas
• Necrosis tisular
• Fármacos (corticoides)
• Neoplasias hematológicas

Linfocitosis (> 40%):

• Infecciones virales
• Leucemia linfocítica crónica
• Síndrome mononucleósico

🎗️ 5. Procesos Oncohematológicos en Atención Primaria

5.1. Signos de Sospecha en AP

Exploración física dirigida:

• Adenopatías: Tamaño (>1 cm), consistencia, movilidad
• Hepatoesplenomegalia
• Petequias/equimosis (trombocitopenia)
• Palidez cutáneo-mucosa (anemia)

5.2. Principales Neoplasias Hematológicas

Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)

La leucemia más frecuente en adultos occidentales.

Presentación en AP:

• Linfocitosis absoluta > 5.000/μL
• Adenopatías indoloras
• Frecuentemente asintomática (hallazgo analítico)

Linfoma de Hodgkin

Características en AP:

• Adenopatías mediastínicas (Rx tórax)
• Síntomas B (fiebre, sudoración, pérdida peso)
• Prurito intenso
• Distribución contigua de adenopatías

Linfoma No Hodgkin

Presentación más variable:

• Adenopatías múltiples no contiguas
• Afectación extranodal frecuente
• Crecimiento rápido (alto grado) o lento (bajo grado)

5.3. Criterios de Derivación Oncohematológica (SAS)

🚨 6. Urgencias Hematológicas

6.1. Síndrome Febril Neutropénico

Definición: Fiebre ≥ 38.3°C + neutrófilos < 500/μL

6.2. Hemorragias en Anticoagulados

Evaluación inicial en AP:

• Gravedad del sangrado
• INR actual (si disponible)
• Localización (digestiva, intracraneal, muscular)
• Fármacos concomitantes

Manejo según gravedad:

Sangrado	INR	Actuación AP
Menor	< 5	Omitir 1-2 dosis, control INR
Moderado	5-9	Vitamina K 2.5 mg oral
Mayor	> 9	Derivación urgente hospitalaria

6.3. Crisis Hemolíticas

Signos clínicos:

• Ictericia de aparición brusca
• Coluria
• Dolor lumbar
• Fiebre

Analítica urgente:

• Hemoglobina, reticulocitos
• LDH elevada, haptoglobina baja
• Bilirrubina indirecta elevada

💊 7. Control y Seguimiento del Tratamiento Anticoagulante

7.1. Anticoagulantes Orales Clásicos (ACO)

En Andalucía, el control de la anticoagulación oral se realiza principalmente en AP através del Programa de Anticoagulación Oral del SAS.

Acenocumarol (Sintrom®):

• Dosis inicial: 3 mg/día
• Control INR a las 48-72 horas
• Objetivo INR según indicación

Objetivos de INR según patología:

Indicación	INR objetivo	Rango terapéutico
Fibrilación auricular	2.5	2.0-3.0
TVP/TEP	2.5	2.0-3.0
Prótesis valvular mecánica	3.0	2.5-3.5

7.2. Nuevos Anticoagulantes Orales (NACO)

No requieren control analítico rutinario, pero sí seguimiento clínico.

Principales NACO en el SAS:

Dabigatrán (Pradaxa®):

• Inhibidor directo de trombina
• 110-150 mg/12h según riesgo
• Contraindicado si ClCr < 30 mL/min

Rivaroxabán (Xarelto®):

• Inhibidor factor Xa
• 15-20 mg/día según indicación
• Con alimentos

Apixabán (Eliquis®):

• Inhibidor factor Xa
• 2.5-5 mg/12h
• Menor riesgo hemorrágico

7.3. Interacciones Farmacológicas Relevantes

Fármacos que AUMENTAN el efecto anticoagulante:

• Antibióticos (metronidazol, ciprofloxacino)
• Antifúngicos (fluconazol)
• Omeprazol
• Amiodarona

Fármacos que DISMINUYEN el efecto:

• Carbamazepina
• Rifampicina
• Fenitoína

7.4. Programa de Autocontrol de Anticoagulación (SAS)

El SAS dispone de un programa de autocontrol para pacientes seleccionados:

🏥 8. Criterios de Derivación Específicos del SAS

8.1. Derivación a Hematología

Derivación ORDINARIA (30-60 días):

• Anemia ferropénica con buena respuesta a tratamiento (control evolutivo)
• Trombocitosis asintomática 600.000-1.000.000/μL
• Neutropenia leve estable

Derivación PREFERENTE (7-15 días):

• Anemia sin causa aparente con Hb < 10 g/dL
• Trombocitopenia 50.000-100.000/μL sin causa
• Adenopatías > 2 cm persistentes > 4 semanas
• Linfocitosis > 10.000/μL mantenida

Derivación URGENTE (24-48h):

• Anemia severa (Hb < 7 g/dL) sintomática
• Trombocitopenia < 20.000/μL
• Neutropenia severa < 500/μL con fiebre
• Blastos en sangre periférica
• Sospecha de leucemia aguda

8.2. Circuitos Específicos del SAS

8.3. Uso de Diraya en Patología Hematológica

Funcionalidades específicas:

• Módulo de anticoagulación oral
• Alertas automáticas por valores críticos
• Seguimiento de pacientes oncohematológicos
• Comunicación bidireccional AP-AH

📍 Contextualización Andaluza y del SAS

Planes y Estrategias del SAS

Plan Integral de Oncología de Andalucía (PIOA)

Establece objetivos específicos para neoplasias hematológicas:

• Reducción del tiempo de diagnóstico a < 15 días
• Implementación de unidades funcionales de hematología
• Programa de cuidados paliativos especializado

Estrategia de Seguridad del Paciente del SSPA

En patología hematológica se centra en:

• Prevención de errores en anticoagulación
• Manejo seguro de neutropenias
• Identificación precoz de urgencias hematológicas

Herramientas del SAS

Diraya – Módulo Hematología

• Control integrado de anticoagulación
• Alertas por valores críticos automáticas
• Seguimiento longitudinal de parámetros

Sistema de Información Sanitaria (SISA)

• Registro de neoplasias hematológicas
• Indicadores de calidad específicos
• Seguimiento epidemiológico

📝 Conclusiones del Tema y Consejos para el Estudio

Recapitulación de lo Esencial

Los 5 puntos fundamentales que debes dominar:

Estrategia de Estudio Recomendada

Fase 1 – Conceptos básicos (2-3 días):

Domina la interpretación del hemograma completo y los valores de referencia. Memoriza los criterios de anemia por edad y sexo.

Fase 2 – Diagnóstico diferencial (3-4 días):

Crea tablas comparativas entre tipos de anemia. Practica con casos clínicos de anemia ferropénica vs. enfermedad crónica.

Fase 3 – Anticoagulación (2-3 días):

Memoriza objetivos de INR y principales interacciones. Repasa el algoritmo de manejo de hemorragias.

Fase 4 – Urgencias y derivaciones (2 días):

Lista de criterios de derivación del SAS por tiempos. Simulacros de urgencias hematológicas.

Aplicabilidad Práctica

Este conocimiento te permitirá:

• Optimizar la eficiencia diagnóstica en consulta evitando pruebas innecesarias
• Mejorar la seguridad del paciente en el manejo de anticoagulados
• Reducir derivaciones inapropiadas aplicando correctamente los criterios del SAS
• Detectar precozmente procesos oncohematológicos graves

🔗 Conexión con Otros Temas del Temario

Interrelaciones importantes:

Tema 45 (Urgencias en AP): Manejo de hemorragias y síndrome febril neutropénico

Tema 23 (Farmacología clínica): Interacciones farmacológicas de anticoagulantes

Tema 67 (Oncología): Síndromes paraneoplásicos y seguimiento oncológico

Tema 12 (Organización sanitaria): Circuitos y procesos asistenciales del SAS

Tema 78 (Geriatría): Peculiaridades de la patología hematológica en el anciano

📚 Referencias Normativas y Bibliográficas

Normativa del SAS

• Proceso Asistencial Integrado de Oncohematología. SAS, 2023
• Protocolo de Anticoagulación Oral en Atención Primaria. SAS, 2024
• Cartera de Servicios de Atención Primaria. SAS, 2025

Guías de Práctica Clínica

• Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Anemia. SNS, 2024
• Documento de Consenso sobre Anticoagulación Oral. SEC/semFYC, 2023
• Guía ESMO para el manejo de urgencias oncohematológicas, 2024

Bibliografía Complementaria

• Hematología Clínica. Grupo Español de Hematología, 6ª ed. 2023
• Manual de Hematología en Atención Primaria. semFYC, 2024
• Protocols de Medicine Interna. Hospital Clínic, 2025