📋 TEMA 84
Abordaje integral del final de la vida. Cuidados paliativos. Control de síntomas. Situación de últimos días. Atención a la agonía y sedación. Técnicas instrumentales más frecuentes. Atención a la familia. Atención al duelo. Registro de voluntades vitales anticipadas.
Oposición Médico/a de Familia – SAS
🎯 Introducción al Tema
📌 Relevancia para el Médico/a de Familia del SAS
Los cuidados paliativos representan uno de los pilares fundamentales de la Atención Primaria en el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA). Como médico/a de familia en un EBAP, serás el profesional de referencia para acompañar a pacientes y familias en el complejo proceso del final de la vida, coordinando la atención domiciliaria, hospitalizaria y sociosanitaria.
La Estrategia de Cuidados Paliativos de Andalucía (2007-2012 y actualizaciones posteriores) posiciona a la Atención Primaria como el eje vertebrador de estos cuidados, especialmente en el domicilio, donde se desarrollan más del 60% de las atenciones paliativas en nuestra comunidad.
🔍 Importancia en la Oposición
Este tema tiene una alta probabilidad de aparición en el examen del SAS por:
- Ser un área prioritaria de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía
- La reciente actualización normativa sobre voluntades vitales anticipadas
- Su transversalidad con otros temas (bioética, farmacología, psicología)
- La implementación de la Ley Orgánica de regulación de la eutanasia
🏥 Conexión con la Práctica Clínica Diaria
En tu consulta de AP manejarás diariamente situaciones como:
- Pacientes oncológicos en seguimiento domiciliario
- Control de dolor crónico oncológico y no oncológico
- Atención a familiares en duelo
- Registro y actualización de voluntades vitales anticipadas en Diraya
- Coordinación con Equipos de Soporte de Cuidados Paliativos (ESCP)
🗺️ Esquema del Tema
- Conceptos fundamentales de cuidados paliativos
- Abordaje integral del final de la vida
- Control de síntomas en cuidados paliativos
- Situación de últimos días
- Atención a la agonía y sedación paliativa
- Técnicas instrumentales más frecuentes
- Atención a la familia
- Atención al duelo
- Registro de voluntades vitales anticipadas
- Contextualización en el SAS
📚 Desarrollo Exhaustivo del Tema
1. Conceptos Fundamentales de Cuidados Paliativos
1.1 Definición según la OMS (2020)
Los cuidados paliativos son un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes (adultos y niños) y sus familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida. Previenen y alivian el sufrimiento a través de la identificación temprana, evaluación correcta y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales.
📋 Principios Básicos de los Cuidados Paliativos
- Alivio del dolor y otros síntomas molestos
- Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal
- No pretenden acelerar ni retrasar la muerte
- Integran los aspectos psicológicos y espirituales del cuidado
- Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte
- Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a la familia durante la enfermedad del paciente y en el duelo
1.2 Criterios de Inclusión en Cuidados Paliativos
Criterios generales:
- Enfermedad avanzada, progresiva e incurable
- Falta de respuesta al tratamiento específico
- Numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes
- Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico
- Pronóstico de vida limitado (generalmente inferior a 6 meses)
2. Abordaje Integral del Final de la Vida
2.1 Comunicación en el Final de la Vida
Protocolo SPIKES (adaptado al contexto español):
- Setting: Preparar el entorno adecuado
- Perception: Explorar la percepción del paciente
- Invitation: Invitar al paciente a conocer información
- Knowledge: Proporcionar información de forma comprensible
- Emotions: Responder a las emociones
- Strategy: Desarrollar una estrategia de seguimiento
2.2 Evaluación Integral del Paciente Paliativo
Dimensiones a evaluar:
- Física: Dolor, disnea, náuseas, astenia, otros síntomas
- Psicológica: Ansiedad, depresión, delirium, adaptación
- Social: Apoyo familiar, recursos sociales, situación económica
- Espiritual: Creencias, sentido de la vida, rituales
3. Control de Síntomas en Cuidados Paliativos
3.1 Dolor
Escalera Analgésica de la OMS (Adaptada):
- Escalón 1: Paracetamol ± AINE
- Escalón 2: Opioides débiles (codeína, tramadol) + escalón 1
- Escalón 3: Opioides potentes (morfina, fentanilo, oxicodona) + escalón 1
- Escalón 4: Técnicas invasivas (bloqueos, bombas intratecales)
Opioides más utilizados en AP:
- Morfina: Gold standard, inicio 10-20mg/12h vo, rescates 1/6 de dosis total
- Fentanilo transdérmico: Dolor estable, cambio cada 72h
- Oxicodona: Alternativa a morfina, menor estreñimiento
3.2 Disnea
Tratamiento farmacológico:
- Morfina: 2.5-5mg vo cada 4h o 1-2mg sc cada 4h
- Broncodilatadores: Si componente obstructivo
- Corticoides: Si componente inflamatorio
- Oxígeno: Solo si hipoxemia documentada
3.3 Náuseas y Vómitos
Antieméticos según mecanismo:
- Metoclopramida: 10mg/8h, gastroparesia
- Ondansetrón: 8mg/8h, quimioterapia
- Haloperidol: 0.5-1mg/8h, tóxicos/metabólico
- Levomepromazina: 6.25-12.5mg/8h, multifactorial
3.4 Estreñimiento
Prevención y tratamiento:
- Laxantes osmóticos: Lactulosa 15-30ml/12h
- Laxantes estimulantes: Sena 8.6mg/12h
- Combinaciones: Sena + docusato
- Enemas: Si impactación fecal
4. Situación de Últimos Días
4.1 Criterios de Últimos Días de Vida
Indicadores clínicos:
- Deterioro funcional progresivo
- Disminución de la ingesta
- Alteraciones cognitivas
- Cambios en la respiración
- Alteraciones circulatorias periféricas
- Disminución del nivel de conciencia
4.2 Cuidados en los Últimos Días
Medidas generales:
- Suspender medicación innecesaria
- Optimizar vía de administración (preferentemente subcutánea)
- Cuidados de confort: higiene, posicionamiento, ambiente
- Apoyo a la familia: información, acompañamiento
5. Atención a la Agonía y Sedación Paliativa
5.1 Síntomas de Agonía
- Disnea terminal
- Estertores premortem
- Delirium agitado
- Dolor refractario
- Náuseas/vómitos incoercibles
5.2 Sedación Paliativa
Definición: Administración deliberada de fármacos para disminuir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, con el objetivo de aliviar uno o más síntomas refractarios.
Criterios de indicación:
- Síntoma refractario al tratamiento
- Supervivencia limitada (horas-días)
- Consentimiento del paciente o representante
- Proporcionalidad
Fármacos utilizados:
- Midazolam: 2.5-5mg sc inicial, perfusión 10-100mg/24h
- Levomepromazina: 12.5-25mg sc inicial, perfusión 50-200mg/24h
- Fenobarbital: En casos refractarios
6. Técnicas Instrumentales Más Frecuentes
6.1 Vía Subcutánea
Ventajas:
- Fácil colocación y mantenimiento
- Menor invasiva que la vía intravenosa
- Permite administración domiciliaria
- Buena biodisponibilidad de opioides
Localización preferente: Región subclavicular, abdomen, cara anterior del muslo
6.2 Bombas de Infusión
Indicaciones:
- Dolor oncológico refractario
- Múltiples síntomas
- Intolerancia a vía oral
- Mejorar calidad de vida
6.3 Paracentesis Evacuadora
Técnica en AP:
- Valoración ecográfica previa
- Técnica estéril
- Extracción lenta (máximo 4-5 litros)
- Monitorización de constantes
7. Atención a la Familia
7.1 Evaluación de la Familia
Aspectos a evaluar:
- Estructura familiar: Quién forma la familia, roles
- Funcionamiento: Comunicación, cohesión, adaptabilidad
- Recursos: Económicos, sociales, de apoyo
- Fase de adaptación: Negación, ira, negociación, depresión, aceptación
7.2 Intervenciones con la Familia
- Información: Clara, progresiva, adaptada
- Formación: Cuidados básicos, administración de medicación
- Apoyo emocional: Escucha activa, validación de emociones
- Recursos: Derivación a trabajo social, voluntariado
8. Atención al Duelo
8.1 Tipos de Duelo
- Duelo normal: Proceso natural de adaptación
- Duelo anticipado: Antes del fallecimiento
- Duelo complicado: Duración prolongada, intensidad excesiva
- Duelo patológico: Requiere intervención especializada
8.2 Fases del Duelo (Kübler-Ross adaptado)
- Negación: «No puede ser verdad»
- Ira: «¿Por qué a mí?»
- Negociación: «Si hago esto, quizás…»
- Depresión: Tristeza profunda
- Aceptación: Reorganización vital
8.3 Signos de Alarma en el Duelo
- Ideación suicida
- Deterioro funcional grave
- Abuso de sustancias
- Síntomas psicóticos
- Duelo sin resolución tras 12-18 meses
9. Registro de Voluntades Vitales Anticipadas
9.1 Marco Legal en Andalucía
Normativa específica:
- Ley 5/2003, de Declaración de Voluntad Vital Anticipada
- Decreto 238/2004, Registro de Voluntades Vitales Anticipadas
- Ley 2/2010, Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte
9.2 Contenido de las Voluntades Vitales Anticipadas
Puede incluir:
- Instrucciones sobre cuidados médicos
- Situaciones vitales específicas
- Designación de representante
- Donación de órganos
- Objeción de conciencia a determinados tratamientos
9.3 Proceso de Registro en Diraya
Pasos a seguir:
- Acceso al módulo de Voluntades Vitales en Diraya
- Verificación de identidad del otorgante
- Registro de la declaración
- Entrega de copia al interesado
- Comunicación al Registro de Voluntades Vitales Anticipadas
🏥 Contextualización en el SAS
Estrategia de Cuidados Paliativos de Andalucía
Objetivos estratégicos:
- Garantizar la atención paliativa en todos los niveles asistenciales
- Potenciar la atención domiciliaria
- Mejorar la formación de profesionales
- Desarrollar indicadores de calidad
- Fomentar la investigación en cuidados paliativos
Herramientas del SAS
- Diraya: Registro de voluntades vitales, seguimiento de pacientes paliativos
- Interconsulta Diraya: Comunicación con ESCP
- INFOWEB: Protocolos y guías clínicas
- Base Poblacional de Salud (BPS): Identificación de pacientes paliativos
Proceso Asistencial Integrado de Cuidados Paliativos
Objetivos del PAI:
- Homogeneizar la atención
- Mejorar la coordinación entre niveles
- Garantizar la continuidad asistencial
- Optimizar los recursos disponibles
🎯 Puntos Clave para la Oposición
📌 «Perlas» del Tema
- Morfina: No tiene techo analgésico, dosis de rescate = 1/6 dosis total diaria
- Fentanilo transdérmico: Cambio cada 72h, para dolor estable
- Sedación paliativa: No acelera la muerte, requiere síntoma refractario
- Voluntades vitales: Vinculantes salvo que vayan contra la lex artis
- Duelo normal: Duración hasta 12-18 meses
⚠️ Errores Comunes a Evitar
- Confundir sedación paliativa con eutanasia
- No iniciar laxantes al comenzar opioides
- Usar oxígeno sin indicación en disnea terminal
- Rotar opioides sin reducir dosis por tolerancia cruzada incompleta
- No informar a la familia sobre el proceso de muerte
🧠 Mapa Conceptual del Tema
❓ Cuestionario de Autoevaluación
Según la definición de la OMS de 2020, los cuidados paliativos:
A) Están indicados únicamente en pacientes oncológicos
B) Pretenden acelerar el proceso de muerte para evitar sufrimiento
C) Mejoran la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a enfermedades amenazantes para la vida
D) Solo se inician cuando el pronóstico de vida es inferior a 3 meses
En la escalera analgésica de la OMS, el escalón 2 incluye:
A) Únicamente opioides potentes
B) Opioides débiles combinados con analgésicos del escalón 1
C) Solo paracetamol y AINEs
D) Técnicas invasivas como bloqueos nerviosos
La dosis de rescate de morfina de acción rápida debe ser:
A) 1/4 de la dosis total diaria
B) 1/6 de la dosis total diaria
C) 1/8 de la dosis total diaria
D) 1/12 de la dosis total diaria
El fentanilo transdérmico está especialmente indicado para:
A) Dolor agudo postoperatorio
B) Dolor oncológico estable ya controlado con morfina oral
C) Pacientes que nunca han recibido opioides
D) Dolor irruptivo
La sedación paliativa se caracteriza por:
A) Acelerar intencionalmente el proceso de muerte
B) Administrarse únicamente en las últimas 24 horas de vida
C) Disminuir la conciencia para aliviar síntomas refractarios
D) Ser equivalente a la eutanasia
En el tratamiento de la disnea terminal, la morfina se administra a dosis de:
A) 10-20 mg vía oral cada 4 horas
B) 2.5-5 mg vía oral cada 4 horas
C) 1 mg vía intravenosa cada 2 horas
D) 50 mg vía subcutánea cada 12 horas
El antiemético de elección en náuseas por gastroparesia es:
A) Ondansetrón
B) Haloperidol
C) Metoclopramida
D) Levomepromazina
En la Estrategia de Cuidados Paliativos de Andalucía, el nivel asistencial que actúa como eje vertebrador es:
A) Hospital de día
B) Atención Primaria
C) Unidades de hospitalización
D) Equipos de soporte hospitalario
Las voluntades vitales anticipadas en Andalucía se regulan por:
A) Ley 5/2003 de Declaración de Voluntad Vital Anticipada
B) Ley 14/1986 General de Sanidad
C) Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente
D) Código Civil español
La duración normal del proceso de duelo es:
A) 3-6 meses
B) 6-9 meses
C) 12-18 meses
D) 24-36 meses
El midazolam en sedación paliativa se inicia habitualmente a:
A) 0.5-1 mg subcutáneo
B) 2.5-5 mg subcutáneo
C) 10-15 mg subcutáneo
D) 20-25 mg subcutáneo
Los estertores premortem se tratan preferentemente con:
A) Aspiración frecuente
B) Fisioterapia respiratoria
C) Butilbromuro de escopolamina
D) Oxígeno a alto flujo
La vía subcutánea en cuidados paliativos:
A) Requiere recambio diario obligatorio
B) Tiene menor biodisponibilidad que la oral para opioides
C) Se localiza preferentemente en región subclavicular
D) No permite la administración de múltiples fármacos
En el Protocolo SPIKES, la «S» inicial hace referencia a:
A) Síntomas del paciente
B) Setting (preparar el entorno)
C) Screening (cribado)
D) Support (apoyo familiar)
El síntoma más frecuente en pacientes con cáncer avanzado es:
A) Náuseas
B) Disnea
C) Dolor
D) Astenia
La oxicodona comparada con la morfina presenta:
A) Mayor potencia analgésica
B) Menor incidencia de estreñimiento
C) Mayor sedación
D) Mejor perfil en insuficiencia renal
En el duelo anticipado:
A) Solo lo experimenta el paciente
B) Comienza tras el fallecimiento
C) Lo experimentan paciente y familia antes del fallecimiento
D) No requiere intervención profesional
Los criterios para derivar a un Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos incluyen:
A) Cualquier paciente oncológico
B) Síntomas de difícil control o situaciones complejas
C) Solo pacientes en últimos días de vida
D) Únicamente por solicitud familiar
En la paracentesis evacuadora en cuidados paliativos:
A) Se puede extraer toda la ascitis de una vez
B) El máximo recomendado es 4-5 litros por sesión
C) No requiere valoración ecográfica previa
D) Se realiza siempre en ambiente hospitalario
Las voluntades vitales anticipadas NO pueden incluir:
A) Instrucciones sobre cuidados médicos
B) Designación de representante
C) Solicitudes contrarias a la lex artis
D) Preferencias sobre donación de órganos
El tramadol está contraindicado en:
A) Insuficiencia renal leve
B) Pacientes con epilepsia
C) Diabetes mellitus
D) Hipertensión arterial
El sistema de registro de voluntades vitales en Andalucía es:
A) Descentralizado por hospitales
B) Centralizado en la Consejería de Salud
C) Gestionado por los Colegios Profesionales
D) Integrado en la historia clínica digital
En el manejo de la disnea refractaria, además de opioides, puede utilizarse:
A) Antibióticos profilácticos
B) Ventilador mecánico
C) Ventilador de sobremesa
D) Corticoides a altas dosis
La comunicación de malas noticias debe realizarse:
A) Siempre en presencia de toda la familia
B) Adaptándose a las preferencias del paciente
C) Únicamente al cuidador principal
D) Siempre de forma escrita
En el Proceso Asistencial Integrado de Cuidados Paliativos de Andalucía, el objetivo principal es:
A) Reducir costes sanitarios
B) Homogeneizar la atención y mejorar la coordinación
C) Centralizar todos los cuidados en hospitales
D) Limitar el acceso a especialistas
La rotación de opioides requiere:
A) Mantener la misma dosis
B) Reducir la dosis por tolerancia cruzada incompleta
C) Aumentar la dosis al doble
D) Suspender el opioide durante 24h
El signo más específico de los últimos días de vida es:
A) Disminución de la ingesta
B) Cambios en el patrón respiratorio
C) Frialdad distal
D) Agitación terminal
En cuidados paliativos pediátricos, la principal diferencia es:
A) No se utilizan opioides
B) La familia tiene mayor protagonismo
C) Solo se realiza atención hospitalaria
D) No se informa al menor
📖 Referencias Bibliográficas y Normativas
Normativa Específica de Andalucía
- Ley 5/2003, de 9 de octubre, de Declaración de Voluntad Vital Anticipada de Andalucía
- Decreto 238/2004, de 18 de mayo, por el que se regula el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía
- Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte
- Estrategia de Cuidados Paliativos del Sistema Sanitario Público de Andalucía 2007-2012
- Proceso Asistencial Integrado Cuidados Paliativos. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2007
Normativa Nacional
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente
- Ley Orgánica 3/2021, de regulación de la eutanasia
- Real Decreto 124/2007, de 2 de febrero, Registro nacional de instrucciones previas
Guías de Práctica Clínica
- Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. GuíaSalud. 2008
- Guía de Cuidados Paliativos. SECPAL. 2014
- Guía de Sedación Paliativa. SECPAL. 2011
- Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care. National Coalition for Hospice and Palliative Care. 2018
Bibliografía Complementaria
- Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E. Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia. 5ª ed. Pamplona: EUNSA; 2008
- Centeno C, Núñez MI. Manual de Medicina Paliativa. 2ª ed. Pamplona: Universidad de Navarra; 2009
- Gómez-Batiste X, et al. Bases conceptuales y modelo de organización. En: Cuidados Paliativos en Oncología. Barcelona: JIMS; 2005
- Porta J, Gómez-Batiste X, Tuca A. Manual de Control de Síntomas en Pacientes con Cáncer Avanzado y Terminal. 3ª ed. Madrid: Arán; 2008
Recursos Web
- Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL): www.secpal.com
- International Association for Hospice and Palliative Care: www.hospicecare.com
- Portal de Salud de Andalucía: www.sspa.juntadeandalucia.es
- Base de datos INFOWEB-SSPA: www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud
🎓 Conclusiones y Consejos para el Estudio
📌 Puntos Esenciales del Tema
- Los cuidados paliativos son un enfoque integral que abarca todas las dimensiones del ser humano, no solo la física
- La Atención Primaria es el eje vertebrador de los cuidados paliativos en Andalucía
- El control de síntomas requiere un enfoque sistemático y el conocimiento de fármacos específicos
- La comunicación y el apoyo familiar son fundamentales para una atención de calidad
- Las voluntades vitales anticipadas son un derecho que debemos facilitar y respetar
💡 Estrategia de Estudio Recomendada
- Memorizar fármacos y dosis: Crear tarjetas con los principales opioides, antieméticos y sedantes
- Practicar casos clínicos: Simular situaciones de control de síntomas
- Repasar normativa andaluza: Especial atención a voluntades vitales
- Integrar con otros temas: Relacionar con bioética, farmacología y psicología
- Actualización constante: Seguir las novedades en cuidados paliativos
🎯 Aplicabilidad Práctica
Este conocimiento te permitirá:
- Manejar con seguridad y eficacia a pacientes paliativos en tu consulta
- Coordinar adecuadamente con ESCP y otros recursos
- Proporcionar apoyo integral a pacientes y familias
- Utilizar correctamente las herramientas del SAS (Diraya, interconsultas…)
- Cumplir con la normativa andaluza específica
🔗 Conexión con Otros Temas del Temario
Temas relacionados que refuerzan este contenido:
- Tema 83: Bioética y ética médica
- Tema 85: Urgencias y emergencias en AP
- Tema 86: Farmacología en AP
- Tema 12: Atención domiciliaria
- Tema 10: Comunicación asistencial
- Tema 15: Atención a la familia