Los Sistemas de Registro Asistenciales en el Servicio Andaluz de Salud

El sistema sanitario andaluz ha experimentado una notable transformación digital en las últimas décadas, situándose a la vanguardia en la implementación de sistemas de información sanitaria integrados. El modelo de registro asistencial del Servicio Andaluz de Salud (SAS) se articula principalmente a través del sistema Diraya, que constituye uno de los proyectos más ambiciosos de historia clínica digital unificada en España. Este sistema permite la integración de toda la información clínica y administrativa del paciente, facilitando la continuidad asistencial y mejorando la eficiencia en la gestión sanitaria. La implementación de estos sistemas ha supuesto un cambio paradigmático en la forma de entender y gestionar la información sanitaria, pasando de un modelo fragmentado basado en el papel a un sistema digital interoperable que facilita la toma de decisiones clínicas y la planificación sanitaria.

Los sistemas de registro asistenciales en el SAS

Los sistemas de registro asistenciales comprenden el conjunto de documentos e información, tanto en soporte físico como digital, que recogen datos sobre la atención sanitaria prestada a los pacientes. En el contexto del Servicio Andaluz de Salud, estos sistemas han evolucionado considerablemente desde su creación. La necesidad de contar con registros fiables, accesibles y seguros ha impulsado el desarrollo de soluciones tecnológicas cada vez más sofisticadas.

El SAS ha apostado por un modelo de historia clínica electrónica única, que supera la fragmentación tradicional entre niveles asistenciales. Este enfoque permite que la información del paciente esté disponible en cualquier punto del sistema sanitario público andaluz, con independencia del centro donde haya sido generada. La implantación progresiva de este modelo ha requerido tanto cambios tecnológicos como organizativos, y ha supuesto una transformación en los flujos de trabajo y en la cultura organizativa de los profesionales sanitarios.

Los sistemas de registro asistenciales en el SAS cumplen múltiples funciones, entre las que destacan: la asistencial, sirviendo de soporte a la actividad clínica; la docente, facilitando la formación de profesionales; la investigadora, permitiendo el análisis de datos para la generación de conocimiento; la epidemiológica, posibilitando la vigilancia de la salud pública; la gestora, contribuyendo a la planificación y evaluación de recursos; y la jurídico-legal, constituyendo un documento con valor probatorio en procesos judiciales.

El desarrollo de estos sistemas ha estado condicionado por la evolución normativa, que ha ido estableciendo requisitos cada vez más exigentes en cuanto a seguridad, confidencialidad y derechos de los pacientes. Este marco normativo será analizado con mayor detalle en secciones posteriores de este informe.

La Historia clínica en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud

La historia clínica constituye el núcleo de los sistemas de registro asistenciales. En el contexto del SAS, se define como «el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial». Este concepto ha evolucionado desde un enfoque centrado en el profesional a otro más orientado al paciente y su proceso asistencial.

En el SAS, la historia clínica se caracteriza por su carácter integrado, que permite unificar toda la información sanitaria del paciente generada en cualquier nivel asistencial. Esta integración se materializa a través del sistema Diraya, que conforma la Historia Digital de Salud del ciudadano andaluz. La implantación de este sistema ha supuesto un cambio radical en la gestión de la información clínica, facilitando la comunicación entre profesionales y la continuidad asistencial.

La historia clínica en el SAS sigue un modelo orientado a problemas de salud, lo que permite estructurar la información de manera más clara y facilitar su recuperación. Además, incorpora elementos específicos como los planes de cuidados de enfermería, los informes de pruebas complementarias o los registros de administración de medicamentos, configurando un registro completo de la atención prestada al paciente.

Estructura y confección de la Historia clínica

La estructura de la historia clínica en el SAS sigue un modelo estandarizado, adaptado a las peculiaridades de cada nivel asistencial. En Atención Primaria, se organiza en torno a la historia de salud, que recoge de forma longitudinal toda la información relevante sobre el paciente a lo largo de su vida. En Atención Hospitalaria, se estructura siguiendo el proceso de hospitalización, desde el ingreso hasta el alta, incluyendo todos los documentos generados durante la estancia del paciente.

La confección de la historia clínica debe cumplir con criterios de calidad establecidos, como la veracidad, exactitud, legibilidad, identificación del profesional, cronología y ordenación lógica. En el entorno digital del SAS, estos criterios se han adaptado a las peculiaridades del medio electrónico, incorporando elementos como la firma digital, los registros de acceso o los sistemas de seguridad.

El contenido mínimo de la historia clínica en el SAS incluye: datos de identificación del paciente, datos de identificación del centro y profesionales intervinientes, datos del proceso asistencial, consentimientos informados cuando proceda, informes de alta, y otros documentos específicos según el tipo de asistencia. Esta estructura básica se complementa con módulos específicos según el ámbito asistencial, como el módulo de prescripción electrónica o el de cuidados de enfermería.

La cumplimentación de la historia clínica en el SAS es responsabilidad de los profesionales que intervienen en el proceso asistencial, cada uno en su ámbito de competencia. El sistema Diraya facilita esta labor mediante formularios estructurados, sistemas de codificación normalizados y herramientas de ayuda a la decisión clínica. Además, incorpora mecanismos de control de calidad que alertan sobre posibles errores o inconsistencias en la información registrada.

Conservación de la documentación clínica

La conservación de la documentación clínica en el SAS se rige por la Ley 41/2002 y la normativa autonómica específica. Según esta regulación, la historia clínica debe conservarse como mínimo cinco años desde la fecha del alta de cada proceso asistencial, aunque en la práctica el SAS mantiene períodos de conservación más amplios, especialmente para la documentación con relevancia epidemiológica, legal o investigadora.

En el entorno digital del SAS, la conservación de la historia clínica electrónica plantea retos específicos relacionados con la evolución tecnológica, la obsolescencia de los formatos o la necesidad de garantizar la integridad y autenticidad de los documentos a largo plazo. Para afrontar estos desafíos, el SAS ha implementado una estrategia de preservación digital que incluye políticas de backup, sistemas de redundancia y planes de contingencia.

Además, el SAS ha establecido procedimientos específicos para la gestión de la documentación en papel que aún coexiste con el sistema digital, especialmente para aquella generada con anterioridad a la implantación de Diraya. Esta documentación se digitaliza progresivamente para su incorporación al sistema electrónico, siguiendo protocolos que garantizan la calidad y autenticidad de las copias digitales.

La responsabilidad de la custodia de las historias clínicas recae en la dirección del centro sanitario, y su gestión se realiza a través de las unidades de documentación clínica y admisión. Estas unidades desempeñan un papel fundamental en la organización, mantenimiento y recuperación de la información clínica, así como en la garantía de su accesibilidad cuando es necesaria para la atención al paciente.

Los archivos de historias clínicas

Los archivos de historias clínicas en el SAS han experimentado una profunda transformación con la implantación de la historia clínica electrónica. Tradicionalmente, cada centro sanitario disponía de su propio archivo físico, con sistemas de clasificación y recuperación específicos. La implantación de Diraya ha supuesto la creación de un archivo digital centralizado, accesible desde cualquier punto del sistema sanitario andaluz.

No obstante, los archivos físicos siguen desempeñando un papel relevante en la gestión de la documentación histórica o aquella que, por diversos motivos, no ha sido incorporada al sistema digital. El SAS ha establecido criterios normalizados para la organización de estos archivos, que incluyen aspectos como la clasificación, la instalación, la conservación o la seguridad de los documentos.

La gestión de estos archivos se realiza a través de las unidades de documentación clínica, que cuentan con personal especializado en la organización y recuperación de la información. Estas unidades también son responsables de los procesos de préstamo y consulta de historias, así como de la gestión de las solicitudes de acceso por parte de usuarios autorizados.

En el contexto del archivo digital, el SAS ha implementado sistemas avanzados de almacenamiento y recuperación de la información, que permiten el acceso inmediato a la historia clínica desde cualquier punto de la red asistencial. Estos sistemas incorporan mecanismos de seguridad que garantizan la confidencialidad de la información y el registro de todos los accesos realizados.

Marco legal y aspectos éticos de la Historia clínica en Andalucía

El marco normativo que regula la historia clínica en Andalucía es amplio y complejo, e incluye tanto legislación estatal como autonómica. A nivel estatal, destaca la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que establece los principios básicos en esta materia. Esta ley reconoce el derecho del paciente a la información asistencial, el consentimiento informado y el acceso a su historia clínica, entre otros aspectos fundamentales.

En el ámbito autonómico, Andalucía ha desarrollado normativa específica que complementa la regulación estatal. Destaca la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía, que recoge los derechos y deberes de los ciudadanos en relación con los servicios sanitarios. También son relevantes el Decreto 101/1995, de 18 de abril, por el que se determinan los derechos de los padres y de los niños en el ámbito sanitario, y el Decreto 103/2014, de 10 de junio, por el que se regula el acceso a biobanco y uso de datos clínicos.

Este marco normativo establece las bases para la gestión de la historia clínica en el SAS, definiendo aspectos como su contenido mínimo, los profesionales con acceso, los derechos de los pacientes o los plazos de conservación. Además, establece las garantías necesarias para proteger la confidencialidad de la información y el respeto a la intimidad de los pacientes.

Legislación aplicable a la Historia clínica en Andalucía

La legislación específica que regula la historia clínica en Andalucía incluye, además de las normas ya mencionadas, otras disposiciones relevantes como:

• La Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, que establece el régimen jurídico aplicable al tratamiento de datos de carácter personal, incluyendo los datos de salud.

• El Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales (RGPD), que ha supuesto un cambio significativo en la protección de datos a nivel europeo.

• La Orden de 14 de mayo de 2015, por la que se regula el procedimiento para el establecimiento, ordenación y activación de los Registros de información sanitaria en el SAS, que establece el marco para la creación y gestión de registros sanitarios en Andalucía.

• El Decreto 439/2010, de 14 de diciembre, por el que se regulan los órganos de ética asistencial y de la investigación biomédica en Andalucía, que establece el marco para la resolución de conflictos éticos relacionados con la asistencia sanitaria.

Esta normativa configura un marco jurídico complejo que debe ser respetado en la gestión de la historia clínica en el SAS. Su cumplimiento requiere no solo de sistemas tecnológicos adecuados, sino también de una formación continua de los profesionales y de protocolos específicos que garanticen el respeto a los derechos de los pacientes.

Problemas éticos y jurídicos en el manejo de la Historia clínica

El manejo de la historia clínica plantea diversos problemas éticos y jurídicos que deben ser abordados adecuadamente. Entre ellos destacan:

• La tensión entre el derecho a la confidencialidad del paciente y la necesidad de compartir información para garantizar una atención sanitaria adecuada. El SAS ha establecido protocolos específicos que regulan el acceso a la historia clínica, limitándolo a los profesionales directamente implicados en la atención al paciente y estableciendo diferentes niveles de acceso según el perfil profesional.

• La gestión del consentimiento informado, especialmente en entornos digitales. El sistema Diraya incorpora módulos específicos para el registro del consentimiento informado, así como para la gestión de las voluntades anticipadas del paciente.

• El acceso del paciente a su historia clínica. El SAS ha habilitado cauces específicos para que los ciudadanos puedan ejercer este derecho, tanto presencialmente como a través de medios telemáticos como la aplicación ClicSalud+.

• La utilización de la información clínica para fines de investigación, docencia o gestión. El SAS ha establecido procedimientos específicos para la anonimización o seudonimización de datos, así como para la obtención de los consentimientos necesarios cuando estos son requeridos.

• La seguridad de la información clínica en entornos digitales. El SAS ha implementado medidas técnicas y organizativas para garantizar la confidencialidad, integridad y disponibilidad de la información, incluyendo sistemas de control de acceso, cifrado de datos o auditorías periódicas.

Estos problemas se abordan desde una perspectiva multidisciplinar, con la participación de profesionales sanitarios, juristas, expertos en bioética y técnicos en sistemas de información. Los comités de ética asistencial desempeñan un papel fundamental en la resolución de conflictos éticos relacionados con el manejo de la historia clínica.

El Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía (CMBDA)

El Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía (CMBDA) es un sistema de información que recoge un conjunto estandarizado de datos administrativos y clínicos de cada episodio de hospitalización. Constituye una herramienta fundamental para la gestión, la planificación y la evaluación de la calidad asistencial en el SAS.

El CMBDA se implantó en Andalucía a principios de los años 90, siguiendo las recomendaciones del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Desde entonces, ha experimentado diversas adaptaciones para responder a las necesidades cambiantes del sistema sanitario y a los avances en los sistemas de clasificación de pacientes.

La estructura del CMBDA incluye variables como: identificación del hospital, datos demográficos del paciente (sexo, fecha de nacimiento, lugar de residencia), financiación de la asistencia, fechas de ingreso y alta, circunstancias del ingreso y del alta, diagnóstico principal, diagnósticos secundarios, procedimientos realizados, código del Grupo Relacionado con el Diagnóstico (GRD) y peso del GRD.

La recogida de estos datos es obligatoria para todos los hospitales del sistema sanitario público de Andalucía, así como para los centros concertados que prestan servicios al SAS. La información se registra para cada episodio de hospitalización y se remite periódicamente a los servicios centrales del SAS, donde se integra en una base de datos centralizada.

Esta información se utiliza para múltiples finalidades, entre las que destacan: la elaboración de indicadores de actividad y rendimiento hospitalario, la asignación de recursos basada en la casuística atendida (case-mix), la comparación entre centros, la investigación epidemiológica, la planificación sanitaria o la evaluación de la calidad asistencial.

El CMBDA se complementa con otros sistemas de información específicos para ámbitos asistenciales distintos de la hospitalización, como el conjunto mínimo de datos de atención ambulatoria especializada o el de urgencias hospitalarias. Todos ellos configuran un sistema integral de información sanitaria que contribuye a la mejora continua de la atención prestada por el SAS.

Diraya: La Historia Digital de Salud del ciudadano andaluz

Diraya constituye el sistema central de información y gestión de la sanidad pública andaluza. Integra toda la información de salud de cada usuario para que esté disponible en el lugar y momento en que sea necesaria para su atención. Su nombre proviene del árabe andalusí y significa «conocimiento», reflejando la filosofía del sistema: convertir los datos en conocimiento útil para la toma de decisiones clínicas y de gestión.

La implantación de Diraya comenzó en 2001 y se ha extendido progresivamente a todos los centros del SAS, configurando una de las historias clínicas electrónicas más completas y avanzadas del sistema sanitario español. Su desarrollo ha requerido una inversión considerable en infraestructuras tecnológicas, formación de profesionales y adaptación de procesos organizativos.

La arquitectura de Diraya se basa en un modelo centralizado, con una base de datos única que almacena toda la información de los pacientes. Esta arquitectura facilita la integración de la información y garantiza su disponibilidad en cualquier punto del sistema sanitario. Además, Diraya se integra con otros sistemas de información del SAS, como el sistema de imagen digital (PACS) o el sistema de gestión de laboratorios.

El sistema se estructura en módulos funcionales que responden a las necesidades específicas de cada ámbito asistencial o proceso de gestión. Entre estos módulos destacan: la Historia de Salud del Ciudadano, la Estación Médica (para profesionales médicos), la Estación de Enfermería, el módulo de Prescripción Electrónica, el módulo de Citas, el módulo de Urgencias o el módulo de Vacunas, entre otros.

Diraya ha supuesto un cambio paradigmático en la forma de entender y gestionar la información sanitaria en Andalucía, permitiendo una atención más coordinada, eficiente y segura. Sus beneficios se extienden tanto a los pacientes, que reciben una atención más integral y continuada, como a los profesionales, que disponen de toda la información relevante para la toma de decisiones clínicas, y al sistema en su conjunto, que puede gestionar sus recursos de manera más eficiente.

Tarjeta sanitaria en el sistema Diraya

La Tarjeta Sanitaria constituye el elemento de identificación de los usuarios del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Contiene la información básica del usuario (nombre, apellidos, fecha de nacimiento, NUHSA – Número Único de Historia de Salud de Andalucía) y permite su identificación inequívoca en cualquier contacto con el sistema sanitario.

En el contexto de Diraya, la Tarjeta Sanitaria desempeña un papel fundamental como llave de acceso a la Historia Digital de Salud. El NUHSA que incorpora funciona como identificador único del paciente en todos los sistemas de información del SAS, garantizando la integración de todos los datos generados en sus contactos con el sistema sanitario.

El sistema de Tarjeta Sanitaria está integrado con la Base de Datos de Usuarios (BDU), que constituye el registro administrativo básico de los usuarios del SAS. Esta integración permite mantener actualizada la información de los ciudadanos y facilita procesos como el cambio de domicilio, la asignación de médico o la gestión de desplazados.

Además de su función identificativa, la Tarjeta Sanitaria sirve como soporte para otros servicios, como el acceso a la receta electrónica en las oficinas de farmacia o la identificación del usuario en los sistemas de cita previa. También facilita el acceso a servicios sanitarios en otras comunidades autónomas o países de la Unión Europea, mediante su integración con la Tarjeta Sanitaria Individual del Sistema Nacional de Salud y la Tarjeta Sanitaria Europea.

En los últimos años, el SAS ha avanzado hacia la digitalización de la Tarjeta Sanitaria, permitiendo su incorporación a dispositivos móviles a través de la aplicación Salud Andalucía. Esta evolución facilita el acceso de los ciudadanos a sus datos sanitarios y simplifica su identificación en los servicios sanitarios.

Bases de Datos de Usuarios (BDU)

La Base de Datos de Usuarios (BDU) constituye el registro administrativo básico de los usuarios del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Contiene la información administrativa necesaria para la identificación de los ciudadanos y la gestión de sus derechos de asistencia sanitaria. La BDU está integrada en Diraya y constituye el punto de entrada al sistema, garantizando la correcta identificación de los pacientes en cualquier nivel asistencial.

La información registrada en la BDU incluye datos como: identificación personal (nombre, apellidos, documento de identidad, fecha de nacimiento, sexo), localización (dirección, teléfono), asignación de recursos (centro de salud, médico de familia, pediatra), situación de aseguramiento (tipo de aseguramiento, entidad financiadora) y Número Único de Historia de Salud de Andalucía (NUHSA).

La gestión de la BDU se realiza principalmente desde las unidades administrativas de los centros de salud y hospitales, aunque también existen procesos centralizados de actualización mediante cruces con otras bases de datos administrativas (padrón, Seguridad Social, etc.). Los ciudadanos pueden solicitar la modificación de sus datos a través de los canales habilitados por el SAS.

La BDU desempeña un papel clave en diversos procesos asistenciales y administrativos del SAS, como la citación, la gestión de derivaciones, la prescripción electrónica o la facturación a terceros. Su correcto mantenimiento es fundamental para garantizar la continuidad asistencial y la eficiencia en la gestión de recursos.

Además, la BDU se integra con la Base de Datos de Usuarios del Sistema Nacional de Salud, facilitando la atención a pacientes desplazados desde otras comunidades autónomas. También mantiene conexiones con otros sistemas de información, como el padrón municipal o las bases de datos de la Seguridad Social, para facilitar la actualización de la información.

Sistema de Información de Lista de Espera (AGD)

El Sistema de Información de Lista de Espera, conocido como AGD (Administración y Gestión de la Demanda), es el módulo de Diraya encargado de gestionar los circuitos de demanda asistencial en el SAS. Este sistema permite registrar, monitorizar y gestionar la demanda de consultas, pruebas diagnósticas e intervenciones quirúrgicas, constituyendo una herramienta fundamental para la gestión de las listas de espera.

El AGD integra la gestión de la demanda en todos los niveles asistenciales, permitiendo un seguimiento integral del paciente a lo largo de su proceso asistencial. El sistema registra tanto la fecha de indicación de la prestación como la fecha de realización, permitiendo calcular los tiempos de espera y monitorizar el cumplimiento de las garantías de plazo establecidas en la normativa andaluza.

Entre las funcionalidades del AGD destacan: el registro de solicitudes de prestaciones, la priorización según criterios clínicos, la gestión de citas y agendas, la monitorización de tiempos de espera, la gestión de garantías de plazo, la generación de informes y cuadros de mando, y la comunicación con otros sistemas como el INFHOS (Sistema de Información de demora de consultas y pruebas diagnósticas).

La información generada por el AGD es fundamental para la planificación y gestión de recursos en el SAS. Permite identificar cuellos de botella en los procesos asistenciales, priorizar actuaciones según necesidades, evaluar el impacto de medidas correctoras y rendir cuentas sobre el cumplimiento de objetivos y compromisos en materia de accesibilidad.

El sistema está sometido a un continuo proceso de mejora para adaptarse a las necesidades cambiantes de la organización y a la evolución de la normativa sobre garantías de plazos. Entre las mejoras recientes destacan la incorporación de algoritmos de priorización basados en criterios clínicos y la integración con sistemas de información clínica para facilitar la toma de decisiones.

Sistema de Información de demora de consultas y pruebas diagnósticas (INFHOS)

El Sistema de Información de demora de consultas y pruebas diagnósticas (INFHOS) es un módulo específico de Diraya diseñado para la gestión y monitorización de los tiempos de espera en consultas externas y pruebas diagnósticas. Complementa al AGD, centrándose específicamente en la atención ambulatoria especializada.

INFHOS permite registrar y monitorizar la demanda de primeras consultas de especialidades y pruebas diagnósticas, así como los tiempos transcurridos desde la solicitud hasta la realización. El sistema clasifica las solicitudes según criterios de prioridad clínica, permitiendo una gestión diferenciada según la urgencia de cada caso.

Entre las principales funcionalidades de INFHOS destacan: el registro de solicitudes de consultas y pruebas, la clasificación según prioridad clínica, la asignación de citas, la monitorización de tiempos de espera, la gestión de incidencias (incomparecencias, rechazos, etc.), la generación de informes y cuadros de mando, y la integración con otros sistemas como el AGD o la historia clínica electrónica.

La información generada por INFHOS se utiliza para diversos fines: la planificación y dimensionamiento de recursos, la monitorización del cumplimiento de objetivos de demora, la identificación de áreas de mejora, la comparación entre centros y servicios, y la rendición de cuentas sobre el cumplimiento de las garantías de plazo establecidas en la normativa andaluza.

El sistema se actualiza periódicamente para adaptarse a las necesidades cambiantes de la organización y a la evolución de la normativa sobre garantías de plazos. Entre las mejoras recientes destaca la incorporación de funcionalidades para la gestión de la teleconsulta y la telemedicina, modalidades asistenciales que han experimentado un notable crecimiento en los últimos años.

Conclusiones

Los sistemas de registro asistenciales en el Servicio Andaluz de Salud han experimentado una profunda transformación en las últimas décadas, evolucionando desde un modelo fragmentado basado en el papel hacia un sistema digital integrado articulado en torno a Diraya. Esta evolución ha permitido superar las barreras entre niveles asistenciales, facilitando una atención más coordinada, continuada y centrada en el paciente.

La Historia Digital de Salud del ciudadano andaluz constituye uno de los proyectos más ambiciosos y avanzados de historia clínica electrónica en el ámbito nacional. Su implantación ha requerido no solo cambios tecnológicos, sino también organizativos y culturales, implicando a todos los profesionales del sistema sanitario. El resultado es un modelo que permite el acceso a la información clínica relevante en cualquier punto del sistema sanitario, mejorando la toma de decisiones clínicas y la eficiencia en la utilización de recursos.

Los sistemas de información para la gestión de la demanda (AGD e INFHOS) han contribuido significativamente a la mejora de la accesibilidad y la equidad en el sistema sanitario andaluz. Permiten una monitorización detallada de los tiempos de espera y facilitan la priorización de la atención según criterios clínicos, contribuyendo al cumplimiento de las garantías de plazo establecidas en la normativa andaluza.

El marco normativo que regula estos sistemas ha evolucionado para dar respuesta a los retos planteados por la digitalización de la información clínica. La legislación actual establece un equilibrio entre la necesidad de compartir información para garantizar la continuidad asistencial y el respeto a los derechos de confidencialidad y autodeterminación informativa de los pacientes.

De cara al futuro, los principales desafíos para los sistemas de registro asistenciales del SAS incluyen: la adaptación a las nuevas modalidades asistenciales (telemedicina, hospitalización domiciliaria, etc.), la incorporación de herramientas de inteligencia artificial para el apoyo a la decisión clínica, la integración con sistemas de información externos (dispositivos de monitorización, aplicaciones móviles, etc.), y la potenciación del papel del paciente como gestor de su propia información de salud.

En definitiva, los sistemas de registro asistenciales constituyen un pilar fundamental para la prestación de una atención sanitaria de calidad en el Servicio Andaluz de Salud. Su continua evolución y mejora resultan esenciales para afrontar los retos presentes y futuros del sistema sanitario público andaluz.

Introducción

El sistema sanitario andaluz ha experimentado una profunda transformación digital en las últimas décadas, situándose a la vanguardia nacional en la implementación de sistemas de información sanitaria integrados. En el centro de esta evolución se encuentra DIRAYA, la plataforma de historia clínica electrónica del Servicio Andaluz de Salud (SAS), que permite la integración de toda la información clínica y administrativa del paciente, mejorando la continuidad asistencial y la eficiencia del sistema.

Esta transformación ha supuesto un cambio de paradigma: se ha pasado de un modelo fragmentado y en soporte papel a un sistema digital interoperable, orientado a la toma de decisiones clínicas, la planificación sanitaria y la mejora de la calidad asistencial.

1. Sistemas de Registro Asistenciales en el SAS

Los sistemas de registro asistenciales comprenden todos los documentos e informaciones, tanto físicos como digitales, que recogen datos sobre la atención sanitaria de los pacientes. En el SAS, estos sistemas han evolucionado hacia un modelo digital centralizado que busca superar la fragmentación entre niveles asistenciales. Esta evolución ha requerido tanto avances tecnológicos como cambios organizativos en los flujos de trabajo y en la cultura profesional sanitaria.

Los principales objetivos de estos sistemas son:

• Dar soporte a la actividad clínica.
• Facilitar la formación y la investigación.
• Contribuir a la vigilancia epidemiológica y la evaluación de servicios.
• Servir como prueba legal en procedimientos judiciales.

El marco legal y técnico exige que estos sistemas garanticen seguridad, confidencialidad, accesibilidad y trazabilidad de los datos.

2. Historia Clínica en el SAS

2.1 Concepto y Modelo

La historia clínica en el SAS es el eje de los sistemas de registro. Se define como el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e información sobre la situación y evolución clínica de un paciente. En Andalucía, esta historia se materializa en la Historia Digital de Salud del Ciudadano (HDSC), integrada en DIRAYA.

Este modelo permite un acceso único y longitudinal a la información del paciente, independientemente del nivel asistencial. Está orientado a problemas de salud, lo que favorece la estructuración de la información y su recuperación eficaz.

2.2 Estructura y Confección

La estructura de la historia clínica se adapta al nivel asistencial:

• Atención Primaria: Historia longitudinal de salud.
• Atención Hospitalaria: Documentos generados durante la hospitalización.

El contenido mínimo incluye:

• Identificación del paciente y del centro.
• Información del proceso asistencial.
• Informes de alta.
• Consentimientos informados.
• Diagnósticos (CIE-10-ES) y procedimientos.
• Hoja de medicación y registros de enfermería.

La cumplimentación es responsabilidad de los profesionales autorizados, que acceden con credenciales seguras y registran sus actuaciones en tiempo real. DIRAYA ofrece formularios estructurados, codificación normalizada y herramientas de control de calidad.

3. Conservación y Archivo de la Documentación Clínica

3.1 Conservación

La documentación clínica debe conservarse al menos cinco años desde la fecha de alta (Ley 41/2002), aunque el SAS tiende a ampliarlo para fines epidemiológicos, legales o investigadores. En el entorno digital, se aplican medidas de seguridad para garantizar:

• Integridad.
• Disponibilidad.
• Confidencialidad.
• Trazabilidad.

3.2 Archivo

La gestión de la documentación se realiza mediante unidades especializadas. Los archivos físicos están siendo progresivamente digitalizados. El archivo digital centralizado de DIRAYA permite el acceso desde cualquier punto del sistema.

4. Legislación y Aspectos Éticos y Jurídicos

4.1 Marco Normativo

• Ley 41/2002: Derechos del paciente y autonomía.
• Ley Orgánica 3/2018: Protección de datos personales.
• Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD): Tratamiento y seguridad de datos de salud.
• Ley 2/1998 de Salud de Andalucía: Derechos y deberes en el SAS.

4.2 Cuestiones Ético-Jurídicas

• Confidencialidad y accesos restringidos.
• Gestión del consentimiento informado.
• Derecho de acceso a la historia clínica.
• Uso para investigación con anonimización o consentimiento.
• Responsabilidad profesional ante errores.

El SAS establece protocolos estrictos y mecanismos de auditoría para garantizar el cumplimiento normativo.

5. El Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía (CMBDA)

El CMBDA recopila datos clínicos y administrativos de cada episodio hospitalario. Incluye variables como:

• Datos demográficos.
• Diagnósticos y procedimientos (CIE-10-ES).
• Fechas de ingreso y alta.

Este sistema es esencial para:

• Evaluar la calidad y eficiencia hospitalaria.
• Comparar centros.
• Apoyar la planificación y la investigación.

6. La Plataforma DIRAYA: Historia Digital de Salud del Ciudadano

DIRAYA es la plataforma central del SAS para la historia clínica electrónica. Su arquitectura centralizada permite:

• Registro y acceso a la información clínica en todos los niveles.
• Módulos funcionales adaptados a cada necesidad asistencial.

Componentes:

• HDSC: Historia clínica completa.
• Cita Sanitaria: Gestión de agendas.
• Receta XXI: Prescripción electrónica.
• Estación Médica y de Enfermería: Entorno de trabajo profesional.

DIRAYA se integra con:

• OMI-AP: Atención Primaria.
• SELENE: Atención Hospitalaria.
• PACS: Imagen médica.
• SIPAS: Información del paciente.

7. Elementos Específicos de DIRAYA

• Tarjeta Sanitaria: Identificación del ciudadano en el SSPA. Contiene el NUHSA y se vincula a la historia clínica.
• BDU (Base de Datos de Usuarios): Registro centralizado de los datos personales y administrativos del paciente.
• AGD (Agenda y Gestión de la Demanda): Sistema para listas de espera en consultas, pruebas e intervenciones. Gestiona tiempos de respuesta garantizados por normativa.
• INFHOS: Sistema complementario para monitorizar demoras en atención especializada. Permite detectar cuellos de botella y evaluar la eficiencia.

Conclusión

El SAS ha construido un ecosistema digital sólido y seguro que garantiza la continuidad asistencial, el acceso a la información clínica y la mejora de la calidad sanitaria. DIRAYA, como núcleo del sistema, junto con el CMBDA, AGD, INFHOS, la Tarjeta Sanitaria y la BDU, configuran un modelo avanzado de gestión de la información clínica, orientado al paciente y basado en los principios de seguridad, eficiencia y protección de derechos. Su continuo desarrollo será clave para afrontar los retos futuros de la atención sanitaria en Andalucía.

Cuestionario tipo test del Tema 101

🧪 Pregunta 1 (Actualizada 2025)

Durante una consulta médica en un centro de salud de Sevilla, el Dr. Márquez necesita acceder al historial clínico completo de una paciente que ha sido tratada previamente en otra provincia andaluza. ¿Qué sistema le permite acceder de forma inmediata, segura y legal a esta información sin importar el centro donde se generó?

A) Sistema de Información de Lista de Espera (AGD)
B) Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía (CMBDA)
C) ✅ DIRAYA – Historia Digital de Salud del Ciudadano (Respuesta correcta)
D) Base de Datos de Usuarios (BDU)

📌 Explicación:
DIRAYA es la plataforma corporativa del SAS que permite el acceso en tiempo real a toda la información clínica registrada en cualquier centro del sistema sanitario público andaluz. Está diseñada para garantizar la continuidad asistencial, la interoperabilidad y la seguridad del dato.

❌ Opción A: AGD gestiona listas de espera, no permite la consulta clínica integral.
❌ Opción B: El CMBDA recoge datos hospitalarios para análisis, pero no permite consulta asistencial.
❌ Opción D: La BDU contiene datos administrativos y de filiación, no clínicos.

📌 Referencia normativa:
DIRAYA. Historia Digital de Salud del Ciudadano. Portal SAS

🧪 Pregunta 2 (Actualizada 2025)

Un ciudadano presenta una queja porque su historial clínico fue consultado por personal no implicado en su atención. ¿Qué normativa protege su derecho a la confidencialidad y regula el acceso a los datos personales de salud?

A) Ley 14/1986, General de Sanidad
B) ✅ Ley Orgánica 3/2018, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (Respuesta correcta)
C) Ley 2/1998, de Salud de Andalucía
D) Real Decreto 1093/2010

📌 Explicación:
La Ley Orgánica 3/2018 y el RGPD establecen los principios fundamentales de confidencialidad, acceso limitado, seguridad y trazabilidad en el tratamiento de datos de salud, considerados de categoría especial.

❌ Opción A: La Ley General de Sanidad establece principios generales, pero no regula el acceso específico.
❌ Opción C: La Ley 2/1998 recoge derechos en Andalucía, pero no desarrolla el régimen de protección de datos.
❌ Opción D: El RD 1093/2010 regula el formato y contenido de informes clínicos, no la protección de datos.

📌 Referencia normativa:
Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre (BOE núm. 294, de 6 de diciembre de 2018).

🧪 Pregunta 3 (Actualizada 2025)

Durante una auditoría interna en un hospital del SAS, se detecta que varios informes de alta hospitalaria no han sido correctamente codificados. ¿Cuál es el sistema encargado de recoger sistemáticamente los datos estandarizados de hospitalización, incluidos diagnósticos y procedimientos?

A) DIRAYA
B) Base de Datos de Usuarios (BDU)
C) Sistema de Información de Lista de Espera (AGD)
D) ✅ Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía (CMBDA) (Respuesta correcta)

📌 Explicación:
El CMBDA recopila datos clínicos y administrativos de cada episodio hospitalario: diagnósticos principales y secundarios (CIE-10-ES), procedimientos realizados, fechas de ingreso y alta, etc. Es clave para la planificación y evaluación sanitaria.

❌ Opción A: DIRAYA es el sistema de historia clínica electrónica, pero no sistematiza datos para análisis poblacional.
❌ Opción B: La BDU contiene datos administrativos de los pacientes, no clínicos codificados.
❌ Opción C: El AGD gestiona listas de espera, no se ocupa de la codificación clínica.

📌 Referencia normativa:
CMBDA. Servicio Andaluz de Salud. Sistema de Información Hospitalaria. SSPA – Junta de Andalucía

🧪 Pregunta 4 (Actualizada 2025)

Durante un taller de formación en gestión documental en el Hospital Universitario de Jaén, se plantea qué unidad es responsable de la custodia, conservación y acceso a la documentación clínica en el centro. ¿Cuál es la respuesta correcta según la normativa y la práctica del SAS?

A) Unidad de Tecnología de la Información
B) Servicio de Prevención de Riesgos Laborales
C) Dirección Gerencia del Centro a través de la Unidad de Documentación Clínica (Respuesta correcta)
D) Secretaría General Técnica de la Consejería

✅ Respuesta correcta: C

📌 Explicación:
La responsabilidad de la custodia de la documentación clínica recae en la dirección del centro, ejercida a través de las unidades de Documentación Clínica y Admisión. Estas unidades aseguran la organización, conservación y disponibilidad de las historias clínicas, cumpliendo la normativa sobre confidencialidad, seguridad y acceso.

❌ Opción A: Los servicios TIC gestionan la infraestructura digital, pero no la custodia clínica.
❌ Opción B: Los servicios de prevención no intervienen en la gestión documental clínica.
❌ Opción D: La Secretaría Técnica tiene funciones normativas y organizativas, no operativas en los centros.

📌 Referencia normativa:
Ley 41/2002 y normativa interna del SAS sobre gestión de la documentación clínica.

🧪 Pregunta 5 (Actualizada 2025)

En una sesión clínica de revisión de casos, una residente de medicina interna pregunta por el tiempo mínimo legal que deben conservarse las historias clínicas de los pacientes en el SAS. ¿Cuál es el plazo establecido en la normativa vigente?

A) Dos años desde la última atención médica
B) Cinco años desde la fecha de alta del proceso asistencial (Respuesta correcta)
C) Diez años desde la fecha de ingreso
D) De forma indefinida, salvo indicación judicial

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación:
La Ley 41/2002 establece que la historia clínica debe conservarse al menos cinco años desde el alta del proceso asistencial. No obstante, el SAS extiende estos plazos en muchos casos por motivos legales, epidemiológicos o científicos, especialmente en formatos digitales.

❌ Opción A: No existe en la normativa sanitaria española ese plazo.
❌ Opción C: Diez años puede aplicarse a otros documentos legales o auditorías, pero no es el mínimo legal.
❌ Opción D: No se conserva indefinidamente salvo casos excepcionales (ej. procesos judiciales abiertos).

📌 Referencia normativa:
Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente, artículo 17.1.

🧪 Pregunta 6 (Actualizada 2025)

Un técnico superior de salud pública necesita conocer qué sistema del SAS permite identificar retrasos en la realización de pruebas diagnósticas solicitadas por atención primaria. ¿Qué módulo específico realiza este seguimiento?

A) DIRAYA Agenda Sanitaria
B) Sistema de Información de Lista de Espera (AGD)
C) Sistema de Información de Demora de Consultas y Pruebas Diagnósticas (INFHOS) (Respuesta correcta)
D) Base de Datos de Usuarios (BDU)

✅ Respuesta correcta: C

📌 Explicación:
INFHOS es el sistema que permite monitorizar las demoras en consultas externas y pruebas diagnósticas en el SAS. Está integrado con DIRAYA y permite establecer prioridades, realizar seguimientos y tomar decisiones organizativas sobre tiempos de espera.

❌ Opción A: La agenda sanitaria gestiona las citas, pero no analiza ni reporta demoras.
❌ Opción B: AGD gestiona la demanda y citas, pero INFHOS ofrece la capa de análisis específica de demoras.
❌ Opción D: La BDU contiene datos personales, no datos de gestión asistencial ni tiempos.

📌 Referencia normativa:
INFHOS. Servicio Andaluz de Salud. Información pública sobre tiempos de espera: Portal SAS

🧪 Pregunta 7 (Actualizada 2025)

Durante una inspección de calidad asistencial, se solicita identificar el sistema que permite analizar la actividad hospitalaria en Andalucía y obtener indicadores como la estancia media, la casuística y los diagnósticos más frecuentes. ¿Qué sistema cumple esta función?

A) DIRAYA
B) Sistema de Información de Lista de Espera (AGD)
C) Base de Datos de Usuarios (BDU)
D) ✅ Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía (CMBDA) (Respuesta correcta)

📌 Explicación:
El CMBDA recoge información clínica y administrativa de cada episodio hospitalario, estandarizada mediante codificación (CIE-10-ES). Permite generar indicadores esenciales como la estancia media, motivos de ingreso o peso GRD, imprescindibles para la evaluación y planificación sanitaria.

❌ Opción A: DIRAYA contiene la historia clínica, pero no estructura ni analiza estadísticamente episodios hospitalarios.
❌ Opción B: AGD gestiona la demanda asistencial, no genera indicadores hospitalarios.
❌ Opción C: La BDU contiene datos administrativos del paciente, no datos clínicos o analíticos.

📌 Referencia normativa:
Servicio Andaluz de Salud. Dirección General de Asistencia Sanitaria. CMBDA.

🧪 Pregunta 8 (Actualizada 2025)

Un profesional accede al historial clínico de un paciente sin participar en su proceso asistencial. ¿Cuál de los siguientes elementos del sistema DIRAYA garantiza que este acceso indebido sea detectado y registrado?

A) Firma electrónica del paciente
B) Módulo de interconsulta
C) ✅ Sistema de trazabilidad de accesos (Respuesta correcta)
D) Validación de agenda sanitaria

📌 Explicación:
DIRAYA registra todos los accesos realizados por los profesionales a la historia clínica digital, detallando la hora, usuario, terminal y motivo de acceso. Este sistema de trazabilidad es clave para proteger la confidencialidad y permite auditorías internas en caso de acceso indebido.

❌ Opción A: La firma electrónica valida documentos, no registra accesos.
❌ Opción B: El módulo de interconsulta sirve para compartir información entre profesionales implicados.
❌ Opción D: La validación de agenda gestiona citas, pero no controla accesos a la historia clínica.

📌 Referencia normativa:
Ley Orgánica 3/2018 y Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD). Normativa interna del SAS sobre seguridad de los sistemas de información.

🧪 Pregunta 9 (Actualizada 2025)

Una paciente acude a una oficina de farmacia de otra provincia andaluza y solicita su medicación habitual. Gracias al sistema de receta electrónica del SAS, puede recogerla sin problema. ¿Qué módulo de DIRAYA hace posible esta funcionalidad?

A) Sistema de Información de Demora (INFHOS)
B) Agenda de Gestión de la Demanda (AGD)
C) ✅ Receta XXI (Respuesta correcta)
D) Base de Datos de Usuarios (BDU)

📌 Explicación:
Receta XXI es el módulo de prescripción electrónica integrado en DIRAYA. Permite que los profesionales del SAS emitan recetas digitales, accesibles desde cualquier oficina de farmacia, lo que facilita la continuidad terapéutica y evita duplicidades.

❌ Opción A: INFHOS monitoriza demoras, no gestiona prescripciones.
❌ Opción B: AGD organiza citas y demandas, no recetas.
❌ Opción D: La BDU almacena datos administrativos, no recetas ni tratamientos.

📌 Referencia normativa:
Receta XXI. Servicio Andaluz de Salud. Portal oficial del SAS