TEMA 24: USO RACIONAL Y APROPIADO DE LOS TRATAMIENTOS

🔬 DESARROLLO EXHAUSTIVO DEL TEMA

1. PRINCIPIOS DEL USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO

1.2 Criterios de Selección de Medicamentos

La selección racional de medicamentos en Atención Primaria debe basarse en una evaluación sistemática que considere:

A) Criterios de Eficacia

• Evidencia científica sólida: Ensayos clínicos controlados, metaanálisis
• Magnitud del efecto clínico: NNT (Número Necesario a Tratar)
• Relevancia clínica: Objetivos duros vs. subrogados
• Aplicabilidad poblacional: Características de los pacientes estudiados

B) Criterios de Seguridad

• Perfil de efectos adversos: Frecuencia, gravedad, reversibilidad
• Interacciones medicamentosas: Especial relevancia en polimedicación
• Contraindicaciones: Absolutas y relativas
• Precauciones especiales: Embarazo, lactancia, edad avanzada

C) Criterios Farmacológicos

• Farmacocinética: Absorción, distribución, metabolismo, eliminación
• Farmacodinamia: Mecanismo de acción, relación dosis-respuesta
• Biodisponibilidad: Equivalencia terapéutica

D) Criterios de Coste-Efectividad

• Coste del tratamiento: Directo e indirecto
• Análisis farmacoeconómico: Coste-efectividad, coste-utilidad
• Impacto presupuestario: Sostenibilidad del sistema

2. PRESCRIPCIÓN POR PRINCIPIO ACTIVO Y MEDICAMENTO GENÉRICO

2.1 Marco Normativo

La Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, establece en su artículo 85.1 que «en las recetas médicas deberá expresarse la denominación oficial española del principio activo o, en su defecto, la denominación común internacional, seguida de la forma farmacéutica y dosificación».

2.3 Medicamentos Genéricos

Definición Legal

Según el Real Decreto 1345/2007, un medicamento genérico es aquel que tiene la misma composición cualitativa y cuantitativa en principios activos y la misma forma farmacéutica que el medicamento de referencia, y cuya bioequivalencia ha sido demostrada.

Requisitos para la Comercialización:

• Bioequivalencia demostrada: Estudios comparativos de biodisponibilidad
• Misma composición: Principio activo, dosis, forma farmacéutica
• Calidad farmacéutica: Cumplimiento de estándares GMP
• Intercambiabilidad: Equivalencia terapéutica certificada

3. HERRAMIENTAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA

3.2 Factores que Influyen en la Adherencia

A) Factores Relacionados con el Paciente

• Edad: Pacientes muy jóvenes o muy mayores presentan menor adherencia
• Nivel educativo: Mayor educación se asocia con mejor adherencia
• Situación socioeconómica: Impacto del coste del tratamiento
• Creencias sobre la enfermedad: Percepción de gravedad y necesidad
• Apoyo social: Influencia del entorno familiar

B) Factores Relacionados con la Enfermedad

• Cronicidad: Tratamientos largos reducen adherencia
• Sintomatología: Enfermedades asintomáticas presentan menor adherencia
• Gravedad percibida: Correlación con motivación del paciente

C) Factores Relacionados con el Tratamiento

• Complejidad del régimen: Número de tomas diarias
• Efectos adversos: Principal causa de abandono
• Duración del tratamiento: Adherencia inversamente proporcional
• Coste del medicamento: Barrera económica

3.3 Herramientas de Evaluación de la Adherencia

Métodos Directos

• Determinación de niveles plasmáticos: Gold standard pero poco práctico en AP
• Marcadores biológicos: Útiles en fármacos específicos

Métodos Indirectos (Aplicables en AP)

Método	Descripción	Ventajas	Limitaciones
Test de Morisky-Green	Cuestionario de 4 preguntas	Rápido, sencillo, validado	Subjetivo, subestima no adherencia
Test de Haynes-Sackett	Pregunta abierta no amenazante	Menos sesgo social	Menos específico
Recuento de comprimidos	Conteo de medicación restante	Objetivo, cuantificable	Manipulable por el paciente
Registros de dispensación	Control farmacia comunitaria	Objetivo, accesible	No confirma ingesta real

3.4 Estrategias para Mejorar la Adherencia

Estrategias Educativas

• Información clara y comprensible: Adaptada al nivel educativo del paciente
• Explicación de la enfermedad: Importancia del tratamiento
• Instrucciones escritas: Complemento a la información verbal
• Técnicas de comunicación: Escucha activa, empatía

Estrategias Conductuales

• Simplificación del régimen: Reducir número de tomas
• Asociación con rutinas diarias: Anclajes comportamentales
• Sistemas de recordatorio: Alarmas, aplicaciones móviles
• Refuerzo positivo: Reconocimiento de logros

Herramientas Tecnológicas

• Aplicaciones móviles: Recordatorios, seguimiento
• Pastilleros electrónicos: Control automatizado
• Sistemas de alerta SMS: Recordatorios personalizados
• Telemedicina: Seguimiento a distancia

4. PRESCRIPCIÓN EN RECETA ELECTRÓNICA

4.2 Características del Sistema de Receta Electrónica

Definición

La receta electrónica es un documento administrativo que permite la prescripción, dispensación y facturación de medicamentos de forma informatizada, garantizando la trazabilidad completa del proceso.

Componentes del Sistema

• Sistema de prescripción: Aplicación clínica integrada (Diraya en Andalucía)
• Base de datos centralizada: Almacenamiento de prescripciones
• Sistema de dispensación: Aplicaciones en farmacias comunitarias
• Tarjeta sanitaria: Identificación del paciente

4.3 Ventajas de la Receta Electrónica

Para el Profesional Sanitario

• Eficiencia en la consulta: Reducción del tiempo de prescripción
• Acceso a información: Historial farmacoterapéutico completo
• Alertas de seguridad: Interacciones, alergias, duplicidades
• Seguimiento terapéutico: Control de adherencia y dispensación
• Prescripción ubicua: Acceso desde cualquier punto del sistema

Para el Paciente

• Comodidad: No necesita llevar recetas físicas
• Seguridad: Reducción de errores de transcripción
• Accesibilidad: Dispensación en cualquier farmacia del SNS
• Información: Acceso a su información farmacoterapéutica

Para el Sistema Sanitario

• Ahorro económico: Reducción de costes administrativos
• Control del gasto: Información en tiempo real
• Sostenibilidad: Reducción del consumo de papel
• Información epidemiológica: Datos para investigación y planificación

5. PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS (PRM) Y POLIMEDICACIÓN

5.2 Polimedicación

Definición

La polimedicación se define como el uso simultáneo de múltiples medicamentos. Se considera:

• Polimedicación menor: 5-9 medicamentos simultáneos
• Polimedicación mayor: ≥10 medicamentos simultáneos

Epidemiología de la Polimedicación

• Prevalencia en >65 años: 36.8% en España
• Prevalencia en >80 años: Supera el 50%
• Media de fármacos/paciente crónico: 7.2 medicamentos
• Tendencia: Incremento del 5% anual

Factores de Riesgo para Polimedicación

• Edad avanzada: >65 años
• Múltiples patologías crónicas: Pluripatología
• Múltiples prescriptores: Falta de coordinación
• Medicación de venta libre: Automedicación
• Cascada prescriptora: Tratar efectos adversos con más fármacos

5.3 Consecuencias de los PRM y la Polimedicación

Impacto en la Salud

• Reacciones adversas: Riesgo aumenta exponencialmente
• Interacciones medicamentosas: Complejidad farmacológica
• Errores de medicación: Mayor probabilidad
• Pérdida de adherencia: Complejidad del régimen
• Deterioro funcional: Especialmente en ancianos

Impacto Económico

• Incremento del gasto farmacéutico: Directo e indirecto
• Hospitalizaciones evitables: 5-10% por PRM
• Consultas adicionales: Manejo de efectos adversos

5.4 Identificación y Evaluación de PRM

Herramientas de Cribado

Herramienta	Descripción	Aplicación
Criterios STOPP/START	Screening Tool of Older Persons’ Potentially Inappropriate Prescriptions	Pacientes >65 años
Criterios de Beers	Medicamentos potencialmente inapropiados en ancianos	Población geriátrica
Índice de Charlson	Evaluación de comorbilidad	Estimación de riesgo
Medication Appropriateness Index (MAI)	Evaluación de la idoneidad de la prescripción	Revisión integral

Proceso de Revisión de la Medicación

1. Reconciliación medicamentosa: Inventario completo de medicamentos
2. Evaluación de indicaciones: Necesidad y duplicidades
3. Análisis de interacciones: Clínicamente relevantes
4. Revisión de dosis: Adecuación y ajuste
5. Evaluación de adherencia: Identificación de barreras
6. Plan de optimización: Deprescripción y ajustes

5.5 Actuaciones para la Mejora

Estrategias de Deprescripción

La deprescripción es el proceso planificado y supervisado de reducción o retirada de medicamentos inapropiados o innecesarios.

Criterios para Deprescripción:

• Medicamento innecesario: Sin indicación clara
• Riesgo supera beneficio: Especialmente en ancianos frágiles
• Duplicidad terapéutica: Mismo mecanismo de acción
• Falta de eficacia: No alcanza objetivos terapéuticos
• Interacciones significativas: Riesgo clínico relevante

Proceso de Deprescripción:

1. Identificación de candidatos: Medicamentos potencialmente inapropiados
2. Evaluación riesgo-beneficio: Análisis individualizado
3. Planificación de la retirada: Gradual vs. abrupta
4. Comunicación con el paciente: Información y consentimiento
5. Monitorización: Seguimiento de efectos

6. INFORMES DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO (IPT) Y OTROS INSTRUMENTOS

6.2 Metodología de Elaboración de los IPT

Criterios de Evaluación

1. Necesidad clínica:
   • Gravedad de la patología
   • Disponibilidad de alternativas terapéuticas
   • Necesidades médicas no cubiertas
2. Eficacia:
   • Resultados de ensayos clínicos
   • Comparación con estándar de tratamiento
   • Magnitud del efecto clínico
3. Seguridad:
   • Perfil de efectos adversos
   • Interacciones medicamentosas
   • Contraindicaciones y precauciones
4. Lugar en terapia:
   • Primera línea, segunda línea, etc.
   • Población diana específica
   • Condiciones de uso recomendadas

Categorías de Posicionamiento

• Aportación terapéutica importante: Mejora relevante del pronóstico o calidad de vida
• Aportación terapéutica menor: Ventaja clínica modesta
• Alternativa terapéutica: Similar eficacia a opciones disponibles
• No se establece: Información insuficiente

6.3 Otros Instrumentos para el Uso Adecuado

Guías de Práctica Clínica (GPC)

• GuíaSalud: Biblioteca de GPC del Sistema Nacional de Salud
• GPC adaptadas: Contextualizadas al SNS español
• Metodología GRADE: Evaluación de la calidad de la evidencia

Evaluación de Tecnologías Sanitarias

• Red Española de Agencias de Evaluación (RedETS)
• Informes de evaluación económica
• Análisis de impacto presupuestario

Alertas de Seguridad

• Notas informativas de la AEMPS
• Comunicaciones de riesgo
• Actualizaciones de ficha técnica

7. VISADO DE MEDICAMENTOS Y CLASIFICACIONES ESPECIALES

7.1 Sistema de Visado de Medicamentos

Tipos de Visado

• Visado previo: Autorización antes de la dispensación
• Visado a posteriori: Control tras la dispensación
• Visado de inspección: Verificación por Inspección Farmacéutica

Criterios para Someter a Visado

• Alto coste económico: Impacto presupuestario significativo
• Complejidad de uso: Requieren seguimiento especializado
• Riesgo especial: Efectos adversos graves
• Indicaciones específicas: Uso en poblaciones muy concretas

7.2 Medicamentos de Especial Control Médico (ECM)

Definición

Los medicamentos ECM son aquellos que, por sus características especiales, requieren un seguimiento particular durante su dispensación y utilización.

Características de los Medicamentos ECM

• Margen terapéutico estrecho: Anticoagulantes, antiepilépticos
• Toxicidad significativa: Citostáticos, inmunodepresores
• Uso en patologías graves: Oncología, VIH, trasplantes
• Coste elevado: Impacto económico considerable

Ejemplos de Medicamentos ECM

• Anticoagulantes orales directos (ACOD)
• Biológicos: Anti-TNF, rituximab
• Antivirales de acción directa (VHC)
• Nuevos antidiabéticos: Inhibidores SGLT2, agonistas GLP-1

7.3 Medicamentos de Diagnóstico Hospitalario (DH)

Definición

Los medicamentos DH son aquellos cuyo diagnóstico, instauración del tratamiento o seguimiento debe realizarse en el ámbito hospitalario, aunque posteriormente puedan dispensarse en oficinas de farmacia.

Características

• Diagnóstico complejo: Requiere tecnología hospitalaria
• Instauración especializada: Necesita supervisión especialista
• Seguimiento inicial hospitalario: Control de efectos adversos
• Posterior dispensación ambulatoria: Una vez estabilizado

Ejemplos de Medicamentos DH

• Tratamiento de la hepatitis C
• Terapias biológicas en artritis reumatoide
• Antiepilépticos de nueva generación
• Tratamientos para la esclerosis múltiple

7.4 Medicamentos de Uso Hospitalario (H)

Definición

Los medicamentos H son aquellos reservados exclusivamente para su utilización en el ámbito hospitalario debido a sus características especiales de seguridad o complejidad.

Criterios de Clasificación como H

• Administración compleja: Vía intravenosa, monitorización continua
• Toxicidad elevada: Requiere supervisión especializada
• Uso en urgencias: Situaciones críticas
• Manipulación especial: Preparación en cabina de seguridad

Ejemplos de Medicamentos H

• Citostáticos: Quimioterapia oncológica
• Contrastes radiológicos
• Anestésicos generales
• Medicamentos para trasplantes

8. COMUNICACIÓN DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)

8.2 Epidemiología de las RAM

Magnitud del Problema

• Incidencia global: 15-20% de los pacientes hospitalizados
• Causa de ingreso hospitalario: 5-10% de las hospitalizaciones
• Mortalidad: 4ª-6ª causa de muerte en países desarrollados
• Coste económico: 2-3% del gasto sanitario total

Factores de Riesgo para RAM

• Edad avanzada: Cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos
• Polimedicación: Riesgo exponencial con número de fármacos
• Comorbilidad: Insuficiencia renal, hepática
• Factores genéticos: Polimorfismos enzimáticos
• Sexo femenino: Mayor susceptibilidad
• Historia previa de RAM

8.3 Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV)

Estructura Organizativa

• AEMPS: Coordinación nacional
• Centros Autonómicos de Farmacovigilancia (CAF): Gestión regional
• Centros colaboradores: Hospitales y Atención Primaria
• Red de comunicadores: Profesionales sanitarios

Objetivos del SEFV

• Detección precoz de problemas de seguridad
• Evaluación de señales de farmacovigilancia
• Adopción de medidas de minimización de riesgos
• Comunicación de riesgos a profesionales y pacientes

8.4 Proceso de Comunicación de RAM

¿Qué RAM Comunicar?

• Todas las RAM graves, independientemente de si son conocidas
• RAM no graves de medicamentos nuevos (triángulo negro)
• RAM no descritas previamente (inesperadas)
• Incremento de frecuencia de RAM conocidas
• RAM en poblaciones especiales (embarazo, niños)

Criterios de Gravedad

Una RAM se considera grave cuando:

• Es mortal
• Amenaza la vida
• Requiere hospitalización o prolonga la estancia hospitalaria
• Produce incapacidad o invalidez significativa o persistente
• Produce anomalías congénitas
• Es médicamente importante (a juicio clínico)

Métodos de Comunicación

• Tarjeta amarilla: Método tradicional en papel
• Notificación electrónica: A través de web del CAF
• Diraya (en Andalucía): Módulo integrado de farmacovigilancia
• Aplicación móvil: RAM_AEMPS

8.5 Información Necesaria para la Comunicación

Datos Mínimos Requeridos

• Paciente: Iniciales, edad, sexo
• Medicamento: Nombre, dosis, vía, fechas
• Reacción adversa: Descripción, gravedad, evolución
• Comunicador: Datos de contacto

Información Adicional Útil

• Medicación concomitante
• Antecedentes médicos relevantes
• Pruebas complementarias
• Desenlace de la reacción
• Rechallenge (reexposición)

🎯 CONCLUSIONES Y CONSEJOS PARA EL ESTUDIO

Estrategia de Estudio Recomendada

• Enfoque práctico: Relaciona cada concepto con situaciones de tu consulta
• Uso de casos clínicos: Aplica los criterios de selección y evaluación
• Manejo de herramientas: Familiarízate con STOPP/START, test de adherencia
• Normativa actualizada: Conoce las modificaciones recientes en legislación
• Integración con otros temas: Conecta con farmacología, geriatría, gestión clínica

Aplicabilidad Práctica

Este conocimiento mejorará tu desempeño como Médico/a de Familia en Andalucía porque te permitirá:

• Optimizar tus prescripciones basándote en evidencia científica sólida
• Mejorar la seguridad de tus pacientes mediante la identificación proactiva de PRM
• Incrementar la adherencia a través de estrategias personalizadas
• Contribuir a la sostenibilidad del SSPA con prescripción eficiente
• Participar activamente en la farmacovigilancia y mejora continua

🔗 CONEXIÓN CON OTROS TEMAS DEL TEMARIO

• Tema 15 (Farmacología General): Fundamentos farmacocinéticos y farmacodinámicos
• Tema 23 (Geriatría): Prescripción en el paciente anciano, criterios STOPP/START
• Tema 25 (Gestión Clínica): Indicadores de calidad, eficiencia
• Tema 26 (Calidad y Seguridad): Cultura de seguridad, eventos adversos
• Tema 27 (Bioética): Consentimiento informado, decisiones compartidas
• Temas específicos de patologías: Aplicación práctica de principios de URM

❓ CUESTIONARIO DE PREGUNTAS (Test de Evaluación)

🗺️ MAPA CONCEPTUAL

📚 REFERENCIAS NORMATIVAS Y BIBLIOGRÁFICAS

📜 Normativa Legal Principal

• Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.
• Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación.
• Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente.
• Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza.
• Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

📖 Documentos Técnicos y Consensos

• Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos (2007). Comité de Consenso GIAF-UGR, GIFAF-USE, GIF-UB.
• Criterios STOPP/START versión 2015. O’Mahony D, et al. Age Ageing. 2015;44(2):213-8.
• Criterios de Beers 2019. American Geriatrics Society. J Am Geriatr Soc. 2019;67(4):674-694.
• Metodología de Informes de Posicionamiento Terapéutico. AEMPS, 2018.

🔬 Bibliografía Científica de Referencia

• World Health Organization. Promoting rational use of medicines: core components. WHO Policy Perspectives on Medicines, No. 5. Geneva: WHO; 2002.
• Sabate E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003.
• Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986;24(1):67-74.
• Gallagher P, Barry P, O’Mahony D. Inappropriate prescribing in the elderly. J Clin Pharm Ther. 2007;32(2):113-21.
• Spinewine A, Schmader KE, Barber N, et al. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet. 2007;370(9582):173-84.

🌐 Enlaces Web de Interés

• AEMPS – Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios: www.aemps.gob.es
• GuíaSalud – Biblioteca de Guías de Práctica Clínica: www.guiasalud.es
• Sistema Español de Farmacovigilancia: www.notificaram.es
• Servicio Andaluz de Salud: www.sspa.juntadeandalucia.es
• Biblioteca Virtual del SSPA: www.bibliotecavirtual.sspa.es

📱 Herramientas y Aplicaciones

• App RAM_AEMPS: Aplicación móvil para comunicación de sospechas de RAM
• FISTERRA: Base de datos de información farmacoterapéutica integrada en DIRAYA
• Bot PLUS: Base de datos del medicamentos del Consejo General de COF
• Micromedex: Sistema de información sobre medicamentos (acceso institucional)

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