Tema 76 – Seguridad del paciente (I)
🎯 ¿Por qué es crucial este tema?
Mira, te voy a ser sincero desde el principio: si hay un tema que los tribunales de oposición del SAS adoran, es éste. Y no es casualidad. La seguridad del paciente no es sólo teoría de manual, es la base de todo lo que hacemos cada día en planta, en urgencias, en consulta… Es lo que marca la diferencia entre una atención sanitaria de calidad y un sistema que pone en riesgo a nuestros pacientes.
Este tema aparece en TODOS los exámenes recientes del SAS. No exagero. En 2023, 2024, 2025… siempre hay preguntas sobre NOTIFICASP, sobre eventos adversos, sobre metodologías de análisis. Y ¿sabes por qué? Porque el SSPA ha hecho de la seguridad del paciente una prioridad estratégica. No es palabrería: es política sanitaria real que se refleja en protocolos, en sistemas de notificación, en formación continua…
Además, este conocimiento te va a hacer mejor enfermera o enfermero. Entender cómo identificar riesgos, cómo notificar incidentes sin miedo, cómo participar en análisis de eventos adversos… todo esto te convierte en un profesional más crítico, más reflexivo y, sobre todo, más seguro para tus pacientes.
Dato importante: En el examen de 2023 cayeron 6 preguntas directamente relacionadas con seguridad del paciente. En 2024, fueron 5. En 2025, hasta ahora van 7. ¿Ves la tendencia? Este tema es oro puro para tu nota final.
📑 Índice de Contenidos
- Marco conceptual de la seguridad del paciente
- Identificación de eventos adversos: clasificación y características
- Evitabilidad e impacto de los eventos adversos
- Gestión de riesgos y eventos en el ámbito sanitario
- Metodología AMFE (Análisis Modal de Fallos y Efectos)
- Análisis Causa-Raíz de eventos centinelas
- Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (OMS)
- Actuaciones internacionales, nacionales y autonómicas
- Estrategia para la Seguridad del Paciente del SSPA
- Sistema NOTIFICASP: características y funcionamiento
- Informes y resultados del sistema de notificación andaluz
1. MARCO CONCEPTUAL DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
1.1. Definición y concepto
La seguridad del paciente se define como la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable. Este «mínimo aceptable» se refiere a lo que es viable dados los conocimientos actuales, los recursos disponibles y el contexto en que se prestó la atención, ponderado frente al riesgo de no dispensar tratamiento o de dispensar otro tratamiento.
💡 Concepto Clave: La Seguridad como Dimensión de Calidad
La seguridad del paciente NO es un elemento aislado, sino una dimensión fundamental de la calidad asistencial, junto con la efectividad, la eficiencia, la accesibilidad, la equidad y la satisfacción del paciente. Sin seguridad, no hay calidad posible.
1.2. Principios fundamentales
La cultura de seguridad del paciente se sustenta en varios principios básicos que debes interiorizar:
- Errar es humano: Los errores son inevitables porque los sistemas sanitarios son complejos y los profesionales, humanos. El objetivo no es eliminar completamente los errores (utópico), sino minimizarlos y prevenir que causen daño.
- Enfoque sistémico vs. enfoque individual: Tradicionalmente, cuando ocurría un evento adverso se buscaba al «culpable». La cultura moderna de seguridad entiende que la mayoría de los errores tienen causas sistémicas: fallos en los procesos, barreras de seguridad insuficientes, factores organizativos…
- Aprendizaje del error: Los incidentes y eventos adversos son oportunidades de mejora. Por eso existen sistemas de notificación voluntaria y confidencial: para aprender colectivamente sin buscar culpables.
- Cultura justa (Just Culture): Se distingue entre error humano no intencionado (que no debe sancionarse) y comportamiento temerario o negligente (que sí debe tener consecuencias). La clave es crear un entorno donde los profesionales puedan notificar sin miedo a represalias.
1.3. Magnitud del problema
Los datos internacionales son contundentes y deberías conocer alguno para el examen:
- Según la OMS, 1 de cada 10 pacientes hospitalizados sufre algún tipo de evento adverso durante su atención sanitaria.
- Se estima que en países desarrollados, entre el 50-70% de estos eventos adversos son evitables con las medidas de prevención adecuadas.
- Los eventos adversos constituyen una de las principales causas de morbimortalidad y de costes sanitarios evitables.
⚠️ IMPORTANTE PARA EXAMEN
Los eventos adversos más frecuentes según estudios internacionales son:
- Efectos adversos relacionados con la medicación (25-30%)
- Infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS) (20-25%)
- Complicaciones quirúrgicas y procedimientos invasivos (15-20%)
- Caídas (10-15%)
- Úlceras por presión (8-12%)
En Andalucía (datos NOTIFICASP 2023): El tipo de incidente más notificado está relacionado con procesos asistenciales o procedimientos clínicos, seguido de medicación y productos sanitarios.
2. IDENTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS: CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS
2.1. Terminología básica (fundamental para el examen)
El manejo preciso de la terminología es crucial. Los tribunales adoran preguntar diferencias entre conceptos similares:
| Término | Definición | Ejemplo práctico SAS |
|---|---|---|
| Incidente de seguridad | Acontecimiento o situación que podría haber causado un daño innecesario al paciente, pero no lo produjo (por azar o por intervención) | Una enfermera detecta que en el casillero del Metamizol hay una ampolla de Noradrenalina ANTES de administrarla. No llega al paciente. |
| Evento adverso (EA) | Incidente que ha causado daño al paciente | Un paciente desarrolla una flebitis tras canalización de vía periférica por técnica inadecuada |
| Evento adverso evitable | EA que no se habría producido si se hubieran aplicado las prácticas asistenciales disponibles y adecuadas | Úlcera por presión en paciente de riesgo al que no se aplicó protocolo de cambios posturales |
| Evento centinela | EA de especial gravedad que produce muerte o daño grave (físico o psicológico) y que requiere investigación inmediata | Cirugía en lado equivocado, suicidio de paciente ingresado, reacción transfusional mortal |
| Evento adverso grave | EA que causa la muerte, amenaza la vida, causa o prolonga la hospitalización, causa incapacidad significativa o defecto congénito | Sepsis por catéter venoso central que requiere ingreso en UCI |
| Cuasi-error o «Near miss» | Incidente que no llegó al paciente. Se detectó y corrigió antes | Error en preparación de medicación detectado en doble chequeo antes de administrar |
📝 Pregunta Real de Examen SAS 2013-2015 Aplazado
Un incidente de seguridad es definido en la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Sanitario Público de Andalucía como:
A) Un efecto prevenible que puede causar o dar lugar a un uso inadecuado de la medicación
B) Un subtipo de evento adverso que cumple con los criterios legales usados para determinar una negligencia
C) Un acontecimiento o situación que podía haber causado un accidente, daño o enfermedad pero no la produce, por casualidad o por la intervención
D) a y b son correctas
La opción C es la definición exacta de incidente de seguridad según la Estrategia del SSPA. Un incidente es un evento que PODRÍA haber causado daño pero NO lo causó. Es fundamental entender que:
- Si causa daño → es un evento adverso
- Si podría haber causado daño pero no lo hizo → es un incidente de seguridad
- A): Esta definición corresponde específicamente a un error de medicación, no a un incidente de seguridad en general.
- B): Esto describe un evento adverso con connotaciones legales (negligencia), no la definición amplia de incidente.
- D): Como A y B son incorrectas, esta opción también lo es.
2.2. El concepto de «segundas víctimas»
Un concepto relativamente nuevo pero muy importante (y preguntado en exámenes recientes) es el de las «segundas víctimas».
💡 Concepto Clave: Las Segundas Víctimas
Primera víctima: El paciente que sufre el evento adverso.
Segundas víctimas: Los profesionales sanitarios que participan en un evento adverso, un error médico o una lesión relacionada con el paciente no esperada. Estos profesionales pueden experimentar:
- Trauma emocional significativo
- Sentimientos de culpa, vergüenza, ansiedad
- Pérdida de confianza profesional
- Trastornos del sueño
- Síntomas depresivos
- Incluso plantearse abandonar la profesión
Terceras víctimas: La organización sanitaria que ve afectada su reputación, confianza pública y estabilidad económica.
📝 Pregunta Real de Examen SESPA Asturias 2024
¿Quiénes son las segundas víctimas tras la ocurrencia de un evento adverso?
A) Los pacientes que sufren un evento adverso
B) Los familiares y amigos cercanos del paciente afectado
C) Los profesionales sanitarios que participan en un evento adverso, un error médico o una lesión relacionada con el paciente no esperada
D) Las organizaciones sanitarias
Las segundas víctimas son los profesionales sanitarios involucrados en el evento adverso que experimentan impacto emocional y psicológico. Es un concepto esencial en la cultura de seguridad moderna, que reconoce que los profesionales también sufren cuando algo sale mal, y necesitan apoyo.
- A): Los pacientes son las primeras víctimas, no las segundas.
- B): Los familiares también son víctimas, pero no se les considera específicamente «segundas víctimas» en la literatura de seguridad del paciente.
- D): Las organizaciones sanitarias se consideran las terceras víctimas.
2.3. Clasificación de eventos adversos según su naturaleza
Los eventos adversos se pueden clasificar de múltiples formas. Para el examen, es útil conocer la clasificación por tipo de incidente:
- Relacionados con la medicación: Errores en prescripción, dispensación, preparación, administración o seguimiento
- Relacionados con infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (IAAS)
- Relacionados con procedimientos clínicos o quirúrgicos
- Relacionados con la gestión organizativa y recursos
- Relacionados con la identificación del paciente
- Relacionados con la comunicación
- Relacionados con caídas
- Relacionados con dispositivos y equipamiento médico
- Relacionados con la documentación clínica
- Relacionados con la nutrición y dietética
3. EVITABILIDAD E IMPACTO DE LOS EVENTOS ADVERSOS
3.1. Evitabilidad
Como te comentaba antes, estudios internacionales demuestran que entre el 50-70% de los eventos adversos son evitables. Esto significa que con las medidas adecuadas (protocolos, formación, sistemas de alerta, doble chequeo, etc.) podríamos prevenir la mayoría de los daños que sufren nuestros pacientes.
Un evento adverso se considera evitable cuando:
- Existían prácticas asistenciales efectivas y disponibles para prevenirlo
- Estas prácticas son aplicables al contexto del paciente
- No se aplicaron por error, omisión o fallo del sistema
Un evento adverso se considera no evitable cuando:
- Es una complicación inherente al procedimiento o tratamiento (ej: reacción anafiláctica a un antibiótico en primera exposición sin antecedentes)
- No existían medidas preventivas eficaces disponibles
- Se aplicaron todas las medidas preventivas adecuadas pero aún así ocurrió
3.2. Impacto de los eventos adversos
El impacto de los eventos adversos es multidimensional:
Para el paciente:
- Daño físico (desde leve hasta mortal)
- Sufrimiento psicológico
- Prolongación de la estancia hospitalaria
- Necesidad de tratamientos adicionales
- Secuelas permanentes o discapacidad
- Pérdida de confianza en el sistema sanitario
Para el profesional (segundas víctimas):
- Impacto emocional: culpa, vergüenza, ansiedad
- Pérdida de confianza profesional
- Riesgo de burnout
- Impacto en relaciones laborales
Para el sistema sanitario:
- Económico: Se estima que los eventos adversos generan un sobrecoste del 8-12% del gasto sanitario total
- Organizativo: Aumento de cargas de trabajo, necesidad de investigaciones
- Reputacional: Pérdida de confianza pública
- Legal: Reclamaciones, litigios, indemnizaciones
4. GESTIÓN DE RIESGOS Y EVENTOS EN EL ÁMBITO SANITARIO
4.1. Concepto de gestión de riesgos
La gestión de riesgos sanitarios es un proceso sistemático y estructurado que tiene como objetivo:
- Identificar situaciones o procesos que puedan causar daño
- Analizar y evaluar estos riesgos
- Establecer medidas preventivas
- Monitorizar la efectividad de estas medidas
- Aprender de los errores cuando ocurren
4.2. Fases de la gestión de riesgos
- Identificación del riesgo: Detectar dónde, cuándo y cómo pueden producirse eventos adversos
- Análisis del riesgo: Evaluar la probabilidad de que ocurra y la gravedad del daño potencial
- Evaluación del riesgo: Priorizar los riesgos según su impacto y probabilidad
- Tratamiento del riesgo: Implementar medidas para reducirlo, eliminarlo o transferirlo
- Monitorización y revisión: Seguimiento continuo de la efectividad de las medidas
4.3. Herramientas de gestión de riesgos
Existen dos grandes enfoques metodológicos:
| Tipo | Enfoque | Herramientas | Cuándo se usa |
|---|---|---|---|
| PROACTIVAS | Prevención antes de que ocurra el evento | • AMFE • Mapas de riesgos • Análisis de procesos |
Diseño de nuevos procesos, cambios organizativos, prevención |
| REACTIVAS | Aprendizaje después de que ocurra el evento | • Análisis Causa-Raíz (ACR) • Sistemas de notificación • Auditorías |
Tras eventos adversos graves o centinelas para evitar su repetición |
5. METODOLOGÍA AMFE (ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS)
5.1. Concepto y características
💡 Concepto Clave: ¿Qué es el AMFE?
El AMFE (Análisis Modal de Fallos y Efectos) es un método proactivo y sistemático de evaluación de procesos que permite identificar dónde y cómo podrían fallar tales procesos, así como evaluar el impacto relativo de los diferentes fallos para identificar las partes del proceso que más necesitan mejora.
📝 Pregunta Real de Examen OEP 2016
¿Qué es un AMFE (Análisis Modal de Fallos y Efectos)?
A) Es un método proactivo y sistemático de evaluación de procesos que permite identificar dónde y cómo podrían fallar tales procesos
B) Es una herramienta de uso exclusivo de la Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria para valorar los procesos con fallos potenciales
C) Es el paso previo a la realización de un ACR
D) a y c son ciertas
El AMFE es efectivamente un método proactivo (actúa ANTES de que ocurran los fallos) y sistemático (sigue una metodología estructurada) que identifica posibles puntos de fallo en un proceso.
- B): FALSO. El AMFE NO es de uso exclusivo de ninguna agencia específica. Es una herramienta disponible para cualquier organización sanitaria.
- C): FALSO. El AMFE NO es paso previo al ACR. Son herramientas diferentes: AMFE es proactivo (prevención), ACR es reactivo (análisis tras evento adverso).
- D): Como C es falsa, esta opción también lo es.
5.2. Pasos del AMFE
- Selección del proceso a analizar: Se elige un proceso crítico o de alto riesgo
- Formación del equipo: Grupo multidisciplinar con conocimiento del proceso
- Descripción detallada del proceso: Diagrama de flujo con todos los pasos
- Identificación de modos de fallo potenciales: Para cada paso, ¿qué podría salir mal?
- Identificación de efectos de cada fallo: ¿Qué consecuencias tendría?
- Asignación de puntuaciones:
- Gravedad (G): 1-10 (1=insignificante, 10=catastrófico)
- Probabilidad de ocurrencia (O): 1-10 (1=muy raro, 10=casi seguro)
- Detectabilidad (D): 1-10 (1=fácil detectar, 10=imposible detectar)
- Cálculo del Número de Prioridad de Riesgo (NPR):
NPR = G × O × D
El NPR puede oscilar entre 1 (mínimo riesgo) y 1000 (máximo riesgo)
- Priorización de acciones: Se actúa primero sobre los fallos con NPR más alto
- Implementación de mejoras: Medidas preventivas para reducir G, O o D
- Recálculo del NPR: Tras las mejoras, se calcula el nuevo NPR para verificar reducción del riesgo
5.3. Ejemplo práctico de AMFE en el SAS
🏥 Ejemplo Real: AMFE en Administración de Medicación IV
Paso del proceso: Preparación de antibiótico IV en planta
Modo de fallo identificado: Confusión de viales por almacenamiento conjunto de medicamentos similares
Efecto: Administración de medicamento incorrecto al paciente
Puntuaciones ANTES de mejoras:
- Gravedad (G) = 8 (puede causar daño grave)
- Ocurrencia (O) = 6 (ocurre ocasionalmente)
- Detectabilidad (D) = 7 (difícil de detectar antes de administrar)
- NPR = 8 × 6 × 7 = 336 (riesgo ALTO)
Mejoras implementadas:
- Separación física de medicamentos de aspecto similar
- Etiquetado con alertas visuales (colores, tamaño letra)
- Sistema de doble chequeo obligatorio
- Formación al personal
Puntuaciones DESPUÉS de mejoras:
- Gravedad (G) = 8 (sigue siendo grave si ocurre)
- Ocurrencia (O) = 2 (mucho menos probable)
- Detectabilidad (D) = 3 (más fácil de detectar con doble chequeo)
- NPR = 8 × 2 × 3 = 48 (riesgo BAJO)
Reducción del riesgo: 85,7%
5.4. Mapas de Riesgos
Los mapas de riesgos son herramientas visuales que representan los riesgos identificados en una organización o proceso, generalmente en una matriz que combina probabilidad e impacto:
| Probabilidad / Impacto | Bajo | Medio | Alto |
|---|---|---|---|
| Alta | Riesgo Medio | Riesgo Alto | Riesgo Crítico |
| Media | Riesgo Bajo | Riesgo Medio | Riesgo Alto |
| Baja | Riesgo Bajo | Riesgo Bajo | Riesgo Medio |
📝 Pregunta Real de Examen OPE 2025
Según el documento «Metodología para la elaboración de MAPAS DE RIESGOS» de la Estrategia para la Seguridad del Paciente, ¿qué características debe tener un grupo de trabajo que desarrolle un mapa de riesgos?
A) Deben estar formados exclusivamente por facultativos y profesionales de enfermería
B) Ser multidisciplinar, comprometido, con experiencia y tiempo disponible
C) Estar limitado a un máximo de tres personas con conocimiento en AMFE
D) Deben ser seleccionados únicamente entre los jefes de servicio
Los grupos de trabajo para mapas de riesgos deben ser multidisciplinares (diferentes perfiles profesionales aportan perspectivas complementarias), comprometidos (implicados con la seguridad del paciente), con experiencia (conocimiento del proceso) y tiempo disponible (el análisis requiere dedicación).
- A): NO exclusivamente facultativos y enfermería. Deben participar TODOS los profesionales implicados: auxiliares, administrativos, celadores, farmacia, etc.
- C): NO limitado a 3 personas. Grupos muy pequeños pierden riqueza de perspectivas. Tampoco hay límite máximo estricto.
- D): NO solo jefes de servicio. Es fundamental que participe personal asistencial de «primera línea» que conoce la realidad del día a día.
6. ANÁLISIS CAUSA-RAÍZ DE EVENTOS CENTINELAS
6.1. Concepto y finalidad del ACR
El Análisis Causa-Raíz (ACR) o Root Cause Analysis (RCA) es una metodología reactiva (se aplica DESPUÉS de que haya ocurrido un evento adverso grave o centinela) cuyo objetivo es:
- Identificar las causas profundas (no solo las inmediatas) que contribuyeron al evento
- Comprender los factores sistémicos que facilitaron el error
- Diseñar e implementar acciones correctivas que prevengan la repetición
⚠️ IMPORTANTE: Diferencia ACR vs. investigación punitiva
El ACR NO busca culpables. Su objetivo es aprender del error y mejorar el sistema. Busca responder:
- ¿QUÉ ocurrió?
- ¿POR QUÉ ocurrió? (causas profundas, no superficiales)
- ¿QUÉ podemos hacer para que no vuelva a ocurrir?
NO busca responder «¿QUIÉN tuvo la culpa?»
6.2. Fases del Análisis Causa-Raíz
📝 Pregunta Real de Examen SAS 2023
En el proceso de Análisis Causa-Raíz (ACR) de un evento centinela, ¿cuándo debe iniciarse el análisis para evitar la incomodidad de los profesionales?
A) Inmediatamente después del evento, en las siguientes 24 horas
B) Tras un periodo breve, no más de una semana o 10 días
C) Después de recopilar toda la documentación, habitualmente 2-3 semanas
D) Una vez finalizadas todas las investigaciones legales
El ACR debe iniciarse tras un periodo breve (no más de una semana o 10 días) después del evento. ¿Por qué este timing?
- No inmediatamente: Los profesionales implicados necesitan tiempo para recuperarse emocionalmente del impacto
- No demasiado tarde: Si se espera mucho, se pierde información (recuerdos se difuminan), se genera más ansiedad en los profesionales y se retrasa la implementación de mejoras
- El punto óptimo: 5-10 días permite procesar emocionalmente el evento pero mantiene la información fresca
- A): Demasiado pronto. Los profesionales están en shock emocional y no pueden participar constructivamente.
- C): Demasiado tarde. Se pierde información valiosa y se genera ansiedad prolongada en el equipo.
- D): El ACR NO debe esperar a investigaciones legales. Son procesos independientes con objetivos diferentes.
Pasos del ACR:
- Constitución del equipo de análisis:
- Multidisciplinar
- Incluye profesionales con conocimiento del proceso
- Idealmente incluye a alguien ajeno al servicio (visión externa)
- Un facilitador con formación en ACR
- Recopilación de información:
- Revisión exhaustiva de historia clínica
- Entrevistas con profesionales implicados (sin culpabilizar)
- Revisión de protocolos y procedimientos
- Análisis del entorno y circunstancias
- Reconstrucción cronológica:
- Diagrama de flujo temporal del evento
- Identificación de decisiones y acciones clave
- Identificación de factores contribuyentes:
- Factores humanos (fatiga, distracción, falta de formación)
- Factores del sistema (protocolos inadecuados, falta de recursos)
- Factores organizativos (cultura, comunicación, liderazgo)
- Factores ambientales (diseño del espacio, iluminación, ruido)
- Análisis de causas raíz (uso de los «5 porqués»):
- Técnica: preguntarse «¿por qué?» sucesivamente hasta llegar a causas sistémicas profundas
- No quedarse en causas superficiales («se confundió el medicamento») sino profundizar («¿por qué se confundió? Porque los viales son similares. ¿Por qué están juntos? Porque no hay sistema de almacenamiento…»)
- Diseño de acciones correctivas:
- Deben dirigirse a las causas raíz, no a síntomas
- Deben ser específicas, medibles, alcanzables, relevantes y temporizadas (SMART)
- Deben incluir responsables y plazos
- Implementación y seguimiento:
- Puesta en marcha de las mejoras
- Monitorización de su efectividad
- Difusión del aprendizaje a toda la organización
6.3. Herramientas del ACR: Diagrama de Espina de Pescado (Ishikawa)
Una de las herramientas visuales más utilizadas en el ACR es el Diagrama de Ishikawa o Espina de Pescado, que organiza las causas en categorías:
- Personas: Formación, experiencia, fatiga, comunicación
- Métodos: Protocolos, procedimientos, guías clínicas
- Materiales: Medicamentos, dispositivos, equipamiento
- Máquinas/Equipos: Tecnología, mantenimiento, diseño
- Entorno: Diseño espacios, iluminación, ruido, interrupciones
- Gestión: Organización, liderazgo, cultura, recursos
7. ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (OMS)
7.1. Origen y contexto
En 2004, la 57ª Asamblea Mundial de la Salud adoptó una resolución que instaba a los Estados Miembros a prestar la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente. Como respuesta, la OMS lanzó en octubre de 2004 la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente.
7.2. Objetivos de la Alianza Mundial
- Promover políticas y prácticas basadas en la evidencia
- Facilitar el desarrollo de metodologías de mejora de la seguridad
- Impulsar la investigación en seguridad del paciente
- Crear redes internacionales de intercambio de conocimiento
- Desarrollar programas y campañas específicas
7.3. Los Retos Mundiales para la Seguridad del Paciente
La OMS ha lanzado varios Retos Mundiales, que son campañas globales centradas en áreas prioritarias:
| Reto | Año | Enfoque | Lema |
|---|---|---|---|
| Primer Reto | 2005-2006 | Infecciones relacionadas con la atención sanitaria | «Una atención limpia es una atención más segura» |
| Segundo Reto | 2008-2009 | Seguridad en cirugía | «La cirugía segura salva vidas» |
| Tercer Reto | 2017 | Reducir daños por medicación | «Medicación sin daño» |
7.4. Los «5 Momentos» para la Higiene de Manos de la OMS
Uno de los pilares del Primer Reto Mundial es la promoción de la higiene de manos. La OMS estableció los «5 Momentos» clave para la higiene de manos (esto es PREGUNTA RECURRENTE en exámenes):
- ANTES del contacto con el paciente
- ANTES de realizar una tarea aséptica o manipular un dispositivo invasivo
- DESPUÉS del riesgo de exposición a líquidos corporales
- DESPUÉS del contacto con el paciente
- DESPUÉS del contacto con el entorno del paciente
⚠️ IMPORTANTE PARA EXAMEN
Memoriza los 5 Momentos de la OMS. Es pregunta casi segura en cualquier examen del SAS. Un truco mnemotécnico:
ANTES-ANTES-DESPUÉS-DESPUÉS-DESPUÉS
Paciente → Asepsia → Fluidos → Paciente → Entorno
7.5. Lista de Verificación Quirúrgica de la OMS
Dentro del Segundo Reto Mundial, la OMS desarrolló la Lista de Verificación de la Seguridad Quirúrgica (Surgical Safety Checklist), que se estructura en 3 fases:
- ANTES de la inducción anestésica (Sign In)
- Confirmación de identidad del paciente
- Verificación del sitio quirúrgico marcado
- Verificación del consentimiento informado
- Revisión de alergias
- Revisión de vía aérea y riesgo anestésico
- Verificación de disponibilidad de hemoderivados si fuera necesario
- ANTES de la incisión cutánea (Time Out)
- Presentación del equipo quirúrgico completo
- Confirmación verbal de identidad del paciente, procedimiento y sitio
- Revisión de eventos críticos anticipados
- Confirmación de administración de antibiótico profiláctico
- Verificación de estudios de imagen disponibles
- ANTES de que el paciente salga del quirófano (Sign Out)
- Confirmación verbal del procedimiento realizado
- Verificación de recuento de gasas, agujas e instrumentos
- Etiquetado correcto de muestras
- Revisión de equipos y problemas a resolver
- Planificación de cuidados postoperatorios
📝 Pregunta Real de Examen SERGAS 2022
El «check list» o «lista de verificación quirúrgica» de la OMS divide la intervención quirúrgica en:
A) 3 fases: antes de la inducción, antes de la incisión y antes de la salida de quirófano
B) 5 fases: en el momento de la inclusión en lista, en la preparación en planta, antes de la inducción, antes de la incisión y antes de la salida del quirófano
C) 5 fases: en la preparación en planta, antes de la inducción, antes de la incisión, antes de la salida de quirófano y postoperatorio inmediato
D) Ninguna es correcta
La Lista de Verificación Quirúrgica de la OMS se estructura en 3 fases claramente definidas:
- Sign In (ANTES de la inducción anestésica)
- Time Out (ANTES de la incisión cutánea)
- Sign Out (ANTES de salir de quirófano)
- B) y C): La OMS define solo 3 fases, no 5. Aunque la preparación en planta y el postoperatorio son importantes, NO forman parte de la lista de verificación quirúrgica de la OMS propiamente dicha.
- D): Es incorrecta porque la opción A sí es correcta.
8. ACTUACIONES DE ORGANISMOS INTERNACIONALES, NACIONALES Y AUTONÓMICOS
8.1. Nivel Internacional
Organización Mundial de la Salud (OMS)
Ya hemos visto la Alianza Mundial. La OMS también:
- Publica clasificaciones de incidentes (ICPS – International Classification for Patient Safety)
- Desarrolla guías y herramientas
- Coordina el Día Mundial de la Seguridad del Paciente (17 de septiembre)
Joint Commission International (JCI)
- Acreditación internacional de hospitales
- Establece estándares de seguridad (National Patient Safety Goals)
8.2. Nivel Nacional (España)
Ministerio de Sanidad
Ha desarrollado la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud (SNS), actualmente en su período 2024-2030. Sus objetivos incluyen:
- Promoción de la cultura de seguridad
- Diseño de sistemas seguros
- Participación de pacientes y ciudadanos
- Gestión del riesgo
- Desarrollo de prácticas seguras
Prácticas Seguras del SNS
El SNS ha identificado 5 prácticas seguras prioritarias que son objeto de monitorización nacional:
📝 Pregunta Real de Examen SAS 2013-2015 Aplazado
Identifica las cinco prácticas seguras que son utilizadas como indicadores de monitorización en la seguridad del paciente en las organizaciones sanitarias:
A) Identificación inequívoca de pacientes. Transmisión de la información. Prescripción de medicación. Control de efectos secundarios. Notificación de errores
B) Infecciones nosocomiales. Reingresos de pacientes. Mal uso de la medicación. Abandono del tratamiento. Claudicación familiar
C) Higiene de manos. Infecciones nosocomiales. Úlceras por presión. Cirugía segura (listado de verificación de seguridad quirúrgica). Notificación de errores
D) Gestión de riesgos. Identificación inequívoca de pacientes. Cirugía segura (listado de verificación de seguridad quirúrgica). Seguridad de los medicamentos. Higiene de las manos
Las 5 prácticas seguras prioritarias del SNS que son objeto de indicadores de monitorización nacional son:
- Gestión de riesgos
- Identificación inequívoca de pacientes
- Cirugía segura (lista de verificación quirúrgica)
- Seguridad de los medicamentos
- Higiene de manos
- A): Aunque menciona elementos importantes, «transmisión de información» y «control de efectos secundarios» no son las 5 prácticas oficiales del SNS.
- B): Describe problemas de salud o eventos adversos, no las prácticas seguras monitorizadas.
- C): Incluye «infecciones nosocomiales» y «úlceras por presión» que son RESULTADOS (eventos adversos) no PRÁCTICAS. Además, falta «gestión de riesgos» y «seguridad medicamentos».
Sistema Nacional de Notificación y Aprendizaje (SINASP)
Es el sistema nacional de notificación de incidentes de seguridad del paciente, que agrega datos de todas las CC.AA. Fue regulado por el Real Decreto 736/2023.
📝 Pregunta Real de Examen SESPA Asturias 2024
¿Qué incidentes quedan excluidos en la notificación del Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SINASP)?
A) Incidentes relacionados con la seguridad que no llegaron al paciente
B) Infracciones graves con implicaciones legales
C) Incidentes sin daño
D) Eventos adversos
SINASP EXCLUYE las infracciones graves con implicaciones legales. ¿Por qué? Porque el objetivo del sistema es el APRENDIZAJE sin buscar culpables. Si incluyera casos con implicaciones legales, se convertiría en un sistema punitivo y los profesionales no notificarían.
- A): FALSO. SINASP SÍ incluye incidentes que no llegaron al paciente (cuasi-errores o «near miss»). Son muy valiosos para aprender.
- C): FALSO. SINASP SÍ incluye incidentes sin daño. La mayoría de notificaciones son de incidentes sin daño.
- D): FALSO. SINASP SÍ incluye eventos adversos. De hecho, los EA graves son prioritarios para aprender de ellos.
8.3. Nivel Autonómico: Andalucía
Andalucía es una de las CC.AA. pioneras en seguridad del paciente. Veamos sus actuaciones:
Observatorio para la Seguridad del Paciente
- Creado en 2006
- Función: asesoramiento, coordinación y desarrollo de iniciativas de seguridad
- Publica guías de prácticas seguras
- Monitoriza indicadores de seguridad
Estrategia para la Seguridad del Paciente del SSPA
Es el documento marco que establece las líneas estratégicas en materia de seguridad para el sistema sanitario público andaluz. Veremos más detalles en el apartado 9.
Programas y Proyectos Específicos
- Bacteriemia Zero: Prevención de bacteriemias relacionadas con catéteres venosos centrales en UCI
- Neumonía Zero: Prevención de neumonías asociadas a ventilación mecánica
- Infección Quirúrgica Zero: Prevención de infecciones de sitio quirúrgico
- Proyecto ITU-ZERO: Prevención de infecciones urinarias asociadas a sondaje vesical
- Resistencia Zero: Uso prudente de antibióticos y prevención de resistencias
- FASE: Flebitis Asociada a Sondaje periférico Estudio (prevención de flebitis)
9. ESTRATEGIA PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL SSPA
9.1. Marco y contexto
La Estrategia para la Seguridad del Paciente del Sistema Sanitario Público de Andalucía es el documento marco que orienta todas las actuaciones en materia de seguridad del paciente en nuestra comunidad autónoma.
9.2. Líneas estratégicas
La Estrategia se articula en torno a 6 líneas estratégicas:
- Cultura de seguridad del paciente
- Promover una cultura no punitiva
- Fomentar la notificación de incidentes
- Desarrollar liderazgo en seguridad
- Prácticas clínicas seguras
- Implementar prácticas basadas en evidencia
- Desarrollar guías y protocolos
- Higiene de manos, cirugía segura, medicación segura…
- Gestión del riesgo
- Identificación proactiva de riesgos (AMFE, mapas)
- Análisis reactivo de eventos (ACR)
- Implementación de barreras de seguridad
- Participación de pacientes y ciudadanos
- Informar y formar a pacientes en seguridad
- Facilitar la notificación ciudadana
- Incorporar la perspectiva del paciente en mejoras
- Gestión del conocimiento
- Sistema de notificación NOTIFICASP
- Difusión de aprendizajes
- Investigación en seguridad
- Formación continuada
- Gobierno clínico y liderazgo
- Compromiso directivo con la seguridad
- Asignación de recursos
- Integración de la seguridad en la gestión clínica
9.3. Objetivos generales
- Reducir la incidencia de eventos adversos evitables
- Aumentar la cultura de seguridad entre profesionales
- Incrementar la notificación de incidentes y aprendizaje
- Mejorar la percepción de seguridad de pacientes y familias
- Consolidar Andalucía como referente en seguridad del paciente
10. SISTEMA NOTIFICASP: CARACTERÍSTICAS Y FUNCIONAMIENTO
10.1. ¿Qué es NOTIFICASP?
💡 Concepto Clave: NOTIFICASP
NOTIFICASP es el Sistema de Notificación de Incidentes y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Es una herramienta informática que permite:
- Notificar de forma voluntaria, anónima y confidencial incidentes de seguridad
- Analizar los incidentes notificados
- Generar conocimiento y aprendizaje
- Difundir recomendaciones de mejora
10.2. Características fundamentales de NOTIFICASP
| Característica | Descripción | Implicación práctica |
|---|---|---|
| Voluntario | No es obligatorio notificar | Fomenta la cultura de notificación sin coacción |
| Anónimo | No se recogen datos identificativos del notificador | Protege al profesional que notifica |
| Confidencial | La información está protegida y no se usa con fines punitivos | Genera confianza en el sistema |
| No punitivo | El objetivo es aprender, no sancionar | Cultura justa: se buscan fallos del sistema, no culpables |
| Sistemático | Sigue un proceso estructurado de análisis | Garantiza análisis homogéneo de todos los incidentes |
10.3. ¿Quiénes pueden notificar en NOTIFICASP?
📝 Pregunta Real de Examen SAS 2023
Laura, la enfermera referente de Jorge, cuando va a preparar su medicación, advierte que en el casillero del Metamizol hay una ampolla de Noradrenalina. Laura está muy sensibilizada con la seguridad del paciente y realiza la notificación a través de NotificASP. Con respecto a NotificASP (señale la respuesta FALSA):
A) Es el sistema notificación de incidentes y aprendizaje para la seguridad del paciente desarrollado por la Estrategia para la Seguridad del Paciente de la Consejería de Salud y Consumo
B) Está diseñada para comunicar de forma voluntaria y anónima los riesgos o incidentes relacionados con la seguridad del paciente que se produzcan en su entorno
C) Es de uso exclusivo por profesionales relacionados con el paciente
D) Toda la información que se introduzca en este sistema es confidencial y está protegida por avanzados sistemas de seguridad de la información
La opción C es FALSA y por tanto es la respuesta correcta (la pregunta pide señalar la falsa). NOTIFICASP NO es de uso exclusivo de profesionales. Pueden notificar:
- Profesionales sanitarios (médicos, enfermeras, farmacéuticos, auxiliares, etc.)
- Profesionales no sanitarios (administrativos, celadores, personal de limpieza, mantenimiento…)
- Ciudadanos, pacientes y familiares
Esta apertura a ciudadanos es un rasgo innovador y distintivo de NOTIFICASP respecto a otros sistemas.
- A): VERDADERO. NOTIFICASP es efectivamente el sistema desarrollado por la Estrategia de Seguridad del SSPA.
- B): VERDADERO. La notificación es voluntaria y anónima.
- D): VERDADERO. La información es confidencial y protegida con sistemas de seguridad avanzados.
📝 Pregunta Real de Examen APES 2023
El actual sistema de notificación de incidentes y aprendizaje para la seguridad del paciente de la Estrategia para la Seguridad del Paciente del Sistema Sanitario Público de Andalucía, denominado NotificASP, permite realizar notificaciones de eventos adversos solo a:
A) Los profesionales
B) Los pacientes
C) Los médicos
D) Los profesionales y los usuarios en general
NOTIFICASP permite notificar tanto a profesionales como a usuarios en general (pacientes, familiares, ciudadanos). Es un sistema abierto y participativo.
- A): Limitaría solo a profesionales, excluyendo a ciudadanos. INCORRECTO.
- B): Limitaría solo a pacientes, excluyendo a profesionales. INCORRECTO.
- C): Limitaría solo a médicos, excluyendo al resto. INCORRECTO.
10.4. ¿Qué se debe notificar?
Se debe notificar cualquier incidente relacionado con la seguridad del paciente, haya causado o no daño efectivo:
- Eventos adversos (causaron daño)
- Incidentes sin daño (podría haber causado daño pero no lo hizo)
- Cuasi-errores (se detectó antes de llegar al paciente)
- Circunstancias notificables (situaciones de riesgo detectadas)
Es especialmente importante notificar:
- Eventos centinelas (muerte o daño grave)
- Eventos adversos graves
- Situaciones con potencial de daño grave aunque no haya ocurrido
10.5. Proceso de notificación en NOTIFICASP
- Detección del incidente: Cualquier persona identifica una situación de riesgo o incidente
- Acceso al sistema:
- Profesionales: a través de Intranet del SSPA
- Ciudadanos: a través de Internet (web pública)
- Cumplimentación del formulario: Se describen:
- Datos del paciente (anónimos: edad, sexo, servicio…)
- Tipo de incidente
- Descripción narrativa de lo ocurrido
- Factores contribuyentes percibidos
- Consecuencias para el paciente
- Envío de la notificación: Queda registrada en la base de datos
- Análisis local: El centro recibe la notificación y la analiza
- Análisis agregado: La Agencia de Calidad analiza tendencias
- Difusión de aprendizajes: Recomendaciones y alertas se difunden al sistema
10.6. Clasificación de incidentes en NOTIFICASP
NOTIFICASP utiliza una clasificación basada en la taxonomía de la OMS (ICPS), adaptada al contexto andaluz. Los principales tipos de incidentes son:
- Procesos clínicos/procedimientos
- Documentación
- Infección asociada a la atención sanitaria
- Medicación/fluidos IV
- Hemoderivados
- Nutrición
- Gases/oxígeno
- Dispositivos médicos/equipos
- Comportamiento
- Accidentes del paciente
- Infraestructura/edificio/instalaciones
- Recursos/gestión organizativa
11. INFORMES Y RESULTADOS DEL SISTEMA DE NOTIFICACIÓN ANDALUZ
11.1. Informes anuales de NOTIFICASP
La Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía publica anualmente informes de resultados de NOTIFICASP que analizan:
- Número total de notificaciones
- Tipos de incidentes más frecuentes
- Distribución por centros y servicios
- Nivel de daño causado
- Profesionales que notifican
- Tendencias temporales
- Acciones de mejora implementadas
11.2. Datos relevantes del informe 2023 (¡PREGUNTABLE!)
⚠️ DATOS CLAVE DEL INFORME NOTIFICASP 2023
Tipo de incidente MÁS notificado:
- Procesos asistenciales o procedimientos clínicos (≈35% de notificaciones)
- Seguido de: Medicación y productos sanitarios (≈25%)
Profesional que MÁS notifica:
- Enfermería (≈60-65% de notificaciones profesionales)
- Seguido de: Medicina (≈20-25%)
Nivel de daño:
- Mayoría de notificaciones: SIN daño o daño leve (≈85%)
- Daño moderado: ≈10%
- Daño grave o muerte: ≈5%
Notificaciones ciudadanas:
- Aunque en menor proporción que profesionales, van en aumento año tras año
- Representan entre 5-10% del total de notificaciones
📝 Pregunta Real de Examen OPE 2025
Según el Informe de datos de 2023 del Sistema de notificación de incidentes y aprendizaje para la seguridad del paciente de Andalucía (notificASP), en relación a los profesionales que han realizado las notificaciones, ¿qué colectivo profesional es el que ha realizado mayor número de ellas?
A) Enfermero/a
B) Médico/a
C) Técnico/a en cuidados auxiliares de enfermería
D) Personal administrativo
Las enfermeras son el colectivo profesional que más notifica en NOTIFICASP (60-65% de notificaciones profesionales). Esto tiene sentido porque:
- Enfermería está presente 24 horas en los centros sanitarios
- Están en primera línea de contacto con los pacientes
- Realizan muchos procedimientos con riesgo de incidentes (medicación, vías, curas…)
- Históricamente, la cultura de notificación en enfermería está más desarrollada
- B): Medicina notifica bastante (20-25%) pero MENOS que enfermería.
- C): TCAE notifica en menor proporción que enfermería y medicina.
- D): Personal administrativo notifica muy poco comparado con personal asistencial.
📝 Pregunta Real de Examen APES 2023
Durante el proceso de hospitalización, todos los profesionales implicados en la atención al paciente tienen la obligación de garantizar la seguridad del proceso. En este sentido, según el Informe del Sistema de notificación de incidentes y aprendizaje para la seguridad del paciente de Andalucía NOTIFICA_SP, de la Estrategia de Seguridad del paciente del SSPA, la enfermera referente debería estar especialmente atenta a los posibles eventos relacionados con:
A) Proceso asistencial o procedimiento clínico
B) Caídas
C) Medicación, fluidos intravenosos o productos sanitarios
D) Infección asociada a la asistencia sanitaria
Según los informes de NOTIFICASP, el tipo de evento MÁS notificado está relacionado con procesos asistenciales o procedimientos clínicos. Esto incluye:
- Errores o complicaciones en procedimientos diagnósticos o terapéuticos
- Problemas en la ejecución de técnicas
- Fallos en la planificación asistencial
- Problemas de coordinación entre profesionales
- B): Las caídas son importantes, pero NO el tipo más notificado.
- C): Medicación es el SEGUNDO tipo más notificado, pero no el primero.
- D): Infecciones asociadas son relevantes, pero menos notificadas que procesos clínicos.
11.3. Utilidad de los datos de NOTIFICASP
Los informes de NOTIFICASP son fundamentales para:
- Identificar áreas de mejora prioritarias: Los tipos de incidentes más frecuentes orientan dónde enfocar recursos
- Diseñar intervenciones específicas: Guías, protocolos, formación…
- Monitorizar tendencias: ¿Aumentan o disminuyen ciertos tipos de incidentes?
- Evaluar efectividad de intervenciones: Tras implementar mejoras, ¿disminuyen las notificaciones de ese tipo?
- Compartir aprendizajes: Difusión de buenas prácticas entre centros
- Benchmarking: Comparar datos entre centros para identificar outliers positivos o negativos
📝 PREGUNTAS REALES DE EXÁMENES SAS
A continuación, te presento una recopilación de TODAS las preguntas reales sobre seguridad del paciente que han caído en exámenes del SAS y otras comunidades autónomas en los últimos años. Estúdialas bien: son tu mejor indicador de qué preguntarán en tu examen.
📝 Pregunta Real OPE 2013-2015
Se encuentran entre las buenas prácticas del Observatorio de Seguridad del Paciente del SSPA:
A) La mejora de la Higiene de manos
B) Los briefings como herramienta de comunicación
C) La prevención de caídas
D) Todas son buenas prácticas del Observatorio de Seguridad del paciente
El Observatorio para la Seguridad del Paciente del SSPA promueve múltiples buenas prácticas, incluyendo:
- Higiene de manos: Proyecto prioritario «Manos Limpias, Manos Seguras»
- Briefings: Reuniones breves del equipo para planificar el día, revisar pacientes críticos y anticipar problemas
- Prevención de caídas: Múltiples guías y protocolos específicos
📝 Pregunta Real OPE 2013-2015
Podemos afirmar que es una práctica segura en pacientes que van a ser sometidos a cirugía:
A) Rasurar con cuchillas de un solo uso la zona a intervenir el mismo día de la intervención
B) Utilizar campos quirúrgicos autoadhesivos para minimizar desplazamientos del campo estéril
C) En los pacientes que se decida retirar el tratamiento anticoagulante, deberá hacerse cinco días antes de la intervención en el caso de la warfarina y dos o tres días antes en el caso del acenocumarol
D) Todas son recomendaciones seguras
La retirada de anticoagulantes orales debe seguir tiempos específicos según su vida media:
- Warfarina: 5 días antes (vida media más larga)
- Acenocumarol: 2-3 días antes (vida media más corta)
- A): FALSO. NO se debe rasurar con cuchilla. Se recomienda recortar con maquinilla eléctrica si es necesario, y NO el mismo día sino 2 horas antes como máximo. El rasurado con cuchilla causa microlesiones que aumentan el riesgo de infección.
- B): FALSO. Los campos quirúrgicos autoadhesivos NO se recomiendan porque NO han demostrado reducir infecciones y pueden arrancar piel causando lesiones.
- D): Como A y B son falsas, esta opción también lo es.
📝 Pregunta Real OPE 2013-2015
En la atención al paciente quirúrgico ¿Qué papel tiene el listado de verificación quirúrgico?
A) Es un conjunto de controles de seguridad, simples, medibles y efectivos, que podrían realizarse en cualquier quirófano
B) Es la lista de material quirúrgico necesario en la intervención que se va a realizar
C) Es una herramienta para mejorar la seguridad en las intervenciones quirúrgicas y reducir los eventos adversos evitables
D) Son ciertas A y C
El listado de verificación quirúrgica de la OMS es:
- A) VERDADERO: Un conjunto de controles de seguridad simples, medibles y efectivos que pueden realizarse en cualquier quirófano del mundo
- C) VERDADERO: Una herramienta para mejorar la seguridad y reducir eventos adversos evitables (estudios demuestran reducción de mortalidad del 47% y de complicaciones del 36%)
- B): FALSO. El listado NO es una lista de material quirúrgico. Eso sería un «check-list de instrumentación». El listado de verificación de la OMS es para verificar SEGURIDAD del paciente (identidad, procedimiento correcto, lateralidad, alergias, etc.).
📝 Pregunta Real OEP 2016
¿Qué es un AMFE (Análisis Modal de Fallos y Efectos)?
A) Es un método proactivo y sistemático de evaluación de procesos que permite identificar dónde y cómo podrían fallar tales procesos
B) Es una herramienta de uso exclusivo de la Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria para valorar los procesos con fallos potenciales
C) Es el paso previo a la realización de un ACR
D) a y c son ciertas
Ya explicada anteriormente en el tema.
📝 Pregunta Real OEP 2016 Aplazado
En la Guía de Práctica Segura: Manejo de Medicación de Alto Riesgo (Observatorio para la Seguridad del Paciente) se describen una relación de buenas prácticas, entre las que NO encontraremos:
A) Estandarizar la prescripción y desarrollo de protocolos
B) Validación farmacéutica y dispensación en dosis unitarias
C) Incorporar sistemas de alertas automatizadas
D) Almacenamiento de soluciones concentradas de electrolitos en las unidades de enfermería
La opción D es INCORRECTA como buena práctica, por tanto es la respuesta correcta (la pregunta dice «NO encontraremos»).
NUNCA se deben almacenar soluciones concentradas de electrolitos (especialmente cloruro potásico) en las unidades de enfermería. Es una práctica PELIGROSA que puede causar errores mortales. Estas soluciones deben:
- Almacenarse SOLO en farmacia
- Dispensarse diluidas y en dosis unitarias
- Si excepcionalmente deben estar en unidad crítica, en armario cerrado con etiquetado de ALTO RIESGO
- A): SÍ es buena práctica. Estandarizar reduce variabilidad y errores.
- B): SÍ es buena práctica. Validación farmacéutica y dosis unitarias reducen errores.
- C): SÍ es buena práctica. Alertas automatizadas avisan de interacciones, dosis excesivas, etc.
📝 Pregunta Real SAS 2023
Señalar la opción INCORRECTA dentro del Protocolo de Infección Quirúrgica Zero (IQZ) del Sistema Nacional de Salud (SNS):
A) Para su cumplimiento se debe adecuar la profilaxis antibiótica, y eliminar el vello de forma adecuada entre otros
B) En el paciente quirúrgico debe prevenirse la hipotermia, pues esta conlleva efectos adversos como la isquemia del miocardio, taquicardia ventricular y coagulopatías
C) La aplicación de la Clorhexidrina sobre la zona de incisión se hará en forma de espiral, empezando en un punto central y ampliando cada vez más el campo
D) Se aplicará Clorhexidrina alcohólica al 2% durante 30 segundos, y dejaremos secar al menos 2 minutos
La opción C describe una técnica INCORRECTA. La aplicación correcta de clorhexidina NO es en espiral desde el centro hacia fuera. Esa técnica antigua se usaba con povidona yodada. Con clorhexidina alcohólica la técnica correcta es:
- Aplicar con movimientos de barrido en un solo sentido (de arriba abajo o de un lado a otro)
- NO hacer movimientos circulares o en espiral
- Cubrir toda la zona marcada
- Dejar secar mínimo 2 minutos (seca por evaporación del alcohol)
- A): CORRECTA. Profilaxis antibiótica adecuada (dosis, timing) y preparación del campo quirúrgico son pilares del IQZ.
- B): CORRECTA. La hipotermia intraoperatoria (<36°C) aumenta riesgo de infección, sangrado y complicaciones cardiovasculares.
- D): CORRECTA. Clorhexidina alcohólica al 2%, aplicar 30 segundos, dejar secar mínimo 2 minutos antes de la incisión.
📝 Pregunta Real OPE 2013-2015
En las UCIs del SSPA se lleva a cabo el proyecto Neumonía Zero, ¿en qué consiste?
A) En la aplicación de un conjunto de recomendaciones para prevenir las neumonías relacionadas con la ventilación mecánica y reforzar el seguimiento del paquete de medidas de seguridad integral en las UCI españolas
B) Es un proyecto patrocinado por la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, con la colaboración de Sociedades Científicas de Enfermería y de Medicina
C) Pretende reducir la tasa media estatal de la densidad de incidencia de las neumonías relacionadas con la ventilación mecánica a menos de 9 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica
D) Todas son ciertas
El proyecto Neumonía Zero (o NAVM Zero – Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica) es:
- A) CIERTO: Conjunto de medidas para prevenir NAVM en pacientes con ventilación mecánica en UCI
- B) CIERTO: Proyecto del Ministerio con participación de SEMICYUC, SEEIUC, etc.
- C) CIERTO: Objetivo: reducir incidencia a <9 episodios/1000 días de ventilación mecánica
Medidas del paquete Neumonía Zero:
- Formación y entrenamiento del personal de UCI
- Higiene estricta de manos
- Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento (20-30 cmH2O)
- Higiene bucal con clorhexidina
- Evitar cambios programados de tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales
- Aspiración de secreciones subglóticas
- Cabecera elevada 30-45°
- Evaluación diaria de sedación y posibilidad de extubación
📝 Pregunta Real ICS Cataluña 2024
En un incidente relacionado con la seguridad del paciente, se considera segunda víctima:
A) El paciente
B) La familia del paciente
C) Los profesionales implicados
D) La institución sanitaria
Ya explicado anteriormente en el tema.
📝 Pregunta Real OPE Aragón 2024
El tipo de incidente más frecuente notificado en SINASP en 2022 en España fue:
A) Incidentes relacionados con la medicación
B) Incidentes relacionados con la gestión organizativa-recursos
C) Incidentes relacionados con la dieta-alimentación
D) Incidentes relacionados con la comunicación
A nivel nacional (SINASP), el incidente más notificado en 2022 fue relacionado con gestión organizativa y recursos. Esto incluye:
- Problemas de disponibilidad de recursos (camas, personal, material)
- Fallos en coordinación entre servicios
- Problemas de planificación asistencial
- Derivaciones inadecuadas
Nota importante: Este dato es diferente del de NOTIFICASP Andalucía, donde el más notificado es «Procesos asistenciales/procedimientos clínicos». Cada sistema tiene particularidades según su metodología y cultura de notificación.
✍️ CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
≥ 25 preguntas tipo test basadas en el contenido del tema
Pregunta 1
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la seguridad del paciente es FALSA?
A) La seguridad del paciente es una dimensión fundamental de la calidad asistencial
B) Se estima que entre el 50-70% de los eventos adversos son evitables
C) El objetivo es eliminar completamente todos los errores en la atención sanitaria
D) La cultura de seguridad se basa en un enfoque sistémico más que individual
La opción C es FALSA. NO es posible eliminar completamente todos los errores porque «errar es humano» y los sistemas sanitarios son complejos. El objetivo es reducir el riesgo de daños innecesarios hasta un mínimo aceptable y minimizar sus consecuencias cuando ocurren.
Pregunta 2
Un paciente ingresado desarrolla una infección urinaria por sonda vesical a pesar de haberse seguido correctamente el protocolo de inserción y mantenimiento. ¿Cómo se clasificaría este evento?
A) Incidente de seguridad sin daño
B) Evento adverso evitable
C) Evento adverso no evitable
D) Cuasi-error
Es un evento adverso (causó daño: la infección). Es no evitable porque se siguieron correctamente todas las medidas preventivas disponibles. Las infecciones por sonda vesical, incluso con técnica perfecta, tienen una tasa basal no eliminable. No todo evento adverso es evitable.
Pregunta 3
En el cálculo del Número de Prioridad de Riesgo (NPR) en un AMFE, si un fallo tiene Gravedad=9, Ocurrencia=3 y Detectabilidad=6, ¿cuál sería el NPR?
A) 18
B) 162
C) 54
D) 81
NPR = Gravedad × Ocurrencia × Detectabilidad
NPR = 9 × 3 × 6 = 162
Este sería un riesgo MEDIO-ALTO que requeriría acciones de mejora prioritarias.
Pregunta 4
Según la clasificación de la OMS, las «segundas víctimas» de un evento adverso son:
A) Los familiares del paciente que sufrió el evento
B) Los profesionales sanitarios involucrados en el evento
C) Otros pacientes que podrían sufrir eventos similares
D) La dirección del centro que debe gestionar el evento
Las «segundas víctimas» son los profesionales sanitarios que participan en un evento adverso y experimentan trauma emocional, culpa, ansiedad y pérdida de confianza profesional. Necesitan apoyo institucional para recuperarse.
Pregunta 5
¿Cuál de las siguientes herramientas de gestión de riesgos es de tipo PROACTIVO?
A) Análisis Causa-Raíz (ACR)
B) Sistema de notificación de incidentes
C) Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)
D) Auditoría retrospectiva de historias clínicas
El AMFE es una herramienta PROACTIVA porque actúa ANTES de que ocurra el evento adverso, identificando puntos débiles del proceso para prevenirlos.
Las otras (ACR, notificación, auditorías) son REACTIVAS porque se aplican DESPUÉS de que haya ocurrido el evento.
Pregunta 6
La técnica de los «5 porqués» se utiliza principalmente en:
A) Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)
B) Análisis Causa-Raíz (ACR)
C) Mapas de riesgos
D) Sistemas de notificación voluntaria
La técnica de los «5 porqués» se utiliza en el ACR para profundizar desde causas superficiales hasta causas raíz sistémicas. Consiste en preguntar «¿por qué?» sucesivamente (típicamente 5 veces) hasta llegar a factores organizativos o del sistema.
Pregunta 7
¿En qué año se creó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS?
A) 2000
B) 2004
C) 2008
D) 2010
La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente fue creada por la OMS en octubre de 2004, tras la resolución de la 57ª Asamblea Mundial de la Salud.
Pregunta 8
El lema del Primer Reto Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS (2005-2006) fue:
A) «La cirugía segura salva vidas»
B) «Una atención limpia es una atención más segura»
C) «Medicación sin daño»
D) «Comunicación efectiva para una atención segura»
El Primer Reto Mundial (2005-2006) se centró en infecciones relacionadas con la atención sanitaria y su lema era «Una atención limpia es una atención más segura». De aquí surgió la campaña de los «5 Momentos» para la higiene de manos.
Pregunta 9
Los «5 Momentos» de la OMS para la higiene de manos son:
A) Antes del contacto con el paciente – Antes de tarea aséptica – Después de riesgo de exposición a fluidos – Después del contacto con el paciente – Después del contacto con el entorno del paciente
B) Antes de entrar en la habitación – Antes de tocar al paciente – Antes de cualquier procedimiento – Después de tocar al paciente – Después de salir de la habitación
C) Al inicio del turno – Antes de medicación – Durante los cuidados – Después de los cuidados – Al final del turno
D) Antes del contacto – Después del contacto – Antes de guantes – Después de guantes – Después de contaminar
Los «5 Momentos» correctos son:
- ANTES del contacto con el paciente
- ANTES de realizar una tarea aséptica
- DESPUÉS del riesgo de exposición a fluidos corporales
- DESPUÉS del contacto con el paciente
- DESPUÉS del contacto con el entorno del paciente
Memoriza: ANTES-ANTES-DESPUÉS-DESPUÉS-DESPUÉS (Paciente-Asepsia-Fluidos-Paciente-Entorno)
Pregunta 10
La Lista de Verificación Quirúrgica de la OMS se estructura en cuántas fases:
A) 2 fases
B) 3 fases
C) 4 fases
D) 5 fases
La Lista de Verificación de la OMS tiene 3 fases:
- Sign In: ANTES de la inducción anestésica
- Time Out: ANTES de la incisión cutánea
- Sign Out: ANTES de que el paciente salga de quirófano
Pregunta 11
Las 5 prácticas seguras prioritarias del Sistema Nacional de Salud monitorizadas como indicadores son:
A) Higiene de manos – Identificación de pacientes – Cirugía segura – Medicación segura – Prevención de caídas
B) Gestión de riesgos – Identificación inequívoca – Cirugía segura – Seguridad medicamentos – Higiene de manos
C) Higiene de manos – Prevención infecciones – Prevención UPP – Medicación segura – Comunicación efectiva
D) Notificación de eventos – Análisis de riesgos – Cirugía segura – Prevención caídas – Medicación segura
Las 5 prácticas seguras del SNS son:
- Gestión de riesgos
- Identificación inequívoca de pacientes
- Cirugía segura (listado de verificación)
- Seguridad de los medicamentos
- Higiene de manos
Truco: GICSH (Gestión-Identificación-Cirugía-Seguridad-Higiene)
Pregunta 12
¿Qué incidentes quedan EXCLUIDOS en el Sistema Nacional de Notificación (SINASP)?
A) Incidentes sin daño
B) Infracciones graves con implicaciones legales
C) Eventos adversos
D) Cuasi-errores
SINASP EXCLUYE infracciones graves con implicaciones legales para mantener el carácter de aprendizaje y evitar que se convierta en sistema punitivo. SÍ incluye incidentes sin daño, eventos adversos y cuasi-errores.
Pregunta 13
NOTIFICASP es un sistema de notificación:
A) Obligatorio, nominativo y punitivo
B) Voluntario, anónimo y confidencial
C) Obligatorio para eventos centinela, voluntario para otros incidentes
D) Voluntario pero nominativo para permitir feedback
NOTIFICASP es voluntario, anónimo y confidencial. Estas características son fundamentales para fomentar la cultura de notificación sin miedo a represalias.
Pregunta 14
¿Quiénes pueden notificar en NOTIFICASP?
A) Solo personal médico y de enfermería
B) Solo profesionales sanitarios
C) Profesionales sanitarios y no sanitarios del SSPA
D) Profesionales del SSPA y ciudadanos en general
Pueden notificar en NOTIFICASP:
- Profesionales sanitarios (médicos, enfermeras, etc.)
- Profesionales no sanitarios (administrativos, celadores, etc.)
- Ciudadanos, pacientes y familiares
Esta apertura a la ciudadanía es una característica innovadora de NOTIFICASP.
Pregunta 15
Según los datos de NOTIFICASP 2023, ¿qué tipo de incidente es el MÁS notificado en Andalucía?
A) Medicación y productos sanitarios
B) Caídas
C) Procesos asistenciales o procedimientos clínicos
D) Infecciones asociadas a la atención sanitaria
En NOTIFICASP Andalucía, el tipo de incidente MÁS notificado es «Procesos asistenciales o procedimientos clínicos», seguido de «Medicación y productos sanitarios».
Pregunta 16
¿Qué profesional sanitario notifica con mayor frecuencia en NOTIFICASP?
A) Médicos/as
B) Enfermeros/as
C) Técnicos/as en cuidados auxiliares de enfermería
D) Farmacéuticos/as
Las enfermeras son el colectivo que más notifica en NOTIFICASP (60-65% de notificaciones profesionales), seguido de medicina.
Pregunta 17
La Estrategia para la Seguridad del Paciente del SSPA se articula en:
A) 4 líneas estratégicas
B) 5 líneas estratégicas
C) 6 líneas estratégicas
D) 8 líneas estratégicas
La Estrategia del SSPA tiene 6 líneas:
- Cultura de seguridad
- Prácticas clínicas seguras
- Gestión del riesgo
- Participación de pacientes
- Gestión del conocimiento
- Gobierno clínico y liderazgo
Pregunta 18
¿En qué año se creó el Observatorio para la Seguridad del Paciente del SSPA?
A) 2002
B) 2004
C) 2006
D) 2008
El Observatorio para la Seguridad del Paciente del SSPA fue creado en 2006, convirtiéndose en una de las CC.AA. pioneras en esta materia.
Pregunta 19
El proyecto «Bacteriemia Zero» del SSPA se centra en la prevención de:
A) Infecciones urinarias asociadas a sondaje vesical
B) Bacteriemias relacionadas con catéteres venosos centrales en UCI
C) Neumonías asociadas a ventilación mecánica
D) Infecciones de sitio quirúrgico
«Bacteriemia Zero» previene bacteriemias relacionadas con catéteres venosos centrales (CVC) en UCI. Utiliza un paquete de medidas que incluye: higiene de manos, barreras estériles máximas en inserción, clorhexidina alcohólica 2%, selección adecuada del sitio, revisión diaria de necesidad y retirada precoz.
Pregunta 20
El proyecto «Neumonía Zero» se aplica a pacientes:
A) Con ventilación mecánica en UCI
B) Hospitalizados en plantas de medicina interna
C) Postoperados de cirugía torácica
D) Con EPOC reagudizado
«Neumonía Zero» se aplica específicamente a pacientes con ventilación mecánica en UCI para prevenir Neumonías Asociadas a Ventilación Mecánica (NAVM).
Pregunta 21
Una medida NO incluida en el paquete «Neumonía Zero» es:
A) Higiene bucal con clorhexidina
B) Control de presión del neumotaponamiento
C) Cambio de tubuladuras cada 24 horas
D) Cabecera elevada 30-45°
El paquete Neumonía Zero recomienda EVITAR cambios programados de tubuladuras. Solo se cambian si están visiblemente sucias o mal funcionamiento. Los cambios rutinarios aumentan la manipulación y el riesgo de contaminación sin beneficio demostrado.
Pregunta 22
La guía FASE del SSPA se refiere a:
A) Fármacos de Alto Riesgo en el Sistema Español
B) Flebitis Asociada a Sondaje periférico Estudio
C) Formación Avanzada en Seguridad Enfermera
D) Factores Ambientales de Seguridad y Ergonomía
FASE significa «Flebitis Asociada a Sondaje periférico Estudio». Es una guía específica del SSPA para la prevención de flebitis asociadas a catéteres venosos periféricos.
Pregunta 23
Según la guía FASE, una recomendación para prevenir flebitis es:
A) Cambiar la vía periférica rutinariamente cada 48 horas
B) Utilizar el calibre más grande posible
C) Retirar la vía cuando ya no sea clínicamente necesaria
D) Mantener la vía hasta completar todo el tratamiento intravenoso
La guía FASE recomienda retirar la vía periférica cuando ya no sea clínicamente necesaria. NO se recomienda cambio rutinario cada 48-72h (solo si signos de complicación). Debe usarse el calibre más pequeño posible según necesidad clínica. Mantener vías «por si acaso» aumenta el riesgo innecesariamente.
Pregunta 24
En el contexto de la seguridad del paciente, ¿qué significa el término «Cultura justa» (Just Culture)?
A) Sancionar siempre a los profesionales involucrados en eventos adversos
B) No sancionar nunca ningún error, independientemente de la gravedad
C) Distinguir entre error humano no intencionado y comportamiento temerario o negligente
D) Aplicar las mismas sanciones a todos los eventos adversos por igual
«Cultura justa» (Just Culture) consiste en:
- NO sancionar el error humano no intencionado (se aprende del error, se mejora el sistema)
- SÍ tener consecuencias para comportamiento temerario, negligente o violación consciente de normas de seguridad
Es el equilibrio entre no culpar y mantener responsabilidad profesional.
Pregunta 25
El Análisis Causa-Raíz (ACR) debe iniciarse:
A) Inmediatamente tras el evento (24 horas)
B) Tras un periodo breve (no más de 1 semana o 10 días)
C) Después de 2-3 semanas para permitir documentación completa
D) Una vez finalizada la investigación legal
El ACR debe iniciarse tras un periodo breve (5-10 días). Este timing permite:
- Recuperación emocional mínima de los profesionales
- Información fresca en la memoria
- Implementación rápida de mejoras
Ni demasiado pronto (trauma emocional) ni demasiado tarde (pérdida de información).
Pregunta 26
Para elaborar un mapa de riesgos, el grupo de trabajo debe ser:
A) Exclusivamente médicos y enfermeras
B) Multidisciplinar, comprometido, con experiencia y tiempo disponible
C) Limitado a 3 personas expertas en AMFE
D) Solo jefes de servicio y directivos
El grupo debe ser multidisciplinar (diferentes perspectivas), comprometido (motivado con la seguridad), con experiencia (conocimiento del proceso) y tiempo disponible (dedicación necesaria).
Pregunta 27
Los identificadores inequívocos recomendados para garantizar la identificación correcta de un paciente son:
A) Nombre, apellidos y fecha de nacimiento
B) Unidad de ingreso y número de cama
C) Nacionalidad y diagnóstico
D) Fecha de ingreso y número de historia clínica
Los identificadores inequívocos recomendados son:
- Nombre y apellidos completos
- Fecha de nacimiento
Algunos sistemas añaden también número de historia clínica. NUNCA deben usarse: número de cama, habitación o unidad (cambian frecuentemente).
Pregunta 28
Una buena práctica en el manejo de medicación de alto riesgo es:
A) Almacenar soluciones concentradas de electrolitos en las unidades de enfermería
B) Estandarizar la preparación y administración de estos medicamentos
C) Preparar con antelación dosis para varios días
D) Evitar el doble chequeo para no retrasar la administración urgente
Estandarizar preparación y administración es una buena práctica. Otras buenas prácticas son:
- NO almacenar soluciones concentradas de electrolitos en unidades (solo en farmacia)
- Doble chequeo obligatorio
- Validación farmacéutica
- Dispensación en dosis unitarias
- Etiquetado con alertas visuales
Pregunta 29
La aplicación correcta de clorhexidina alcohólica en la preparación del campo quirúrgico consiste en:
A) Movimientos en espiral desde el centro hacia fuera
B) Movimientos de barrido en un solo sentido
C) Movimientos circulares amplios
D) Aplicación con gasa empapada sin frotar
Con clorhexidina alcohólica (no con povidona yodada) se usan movimientos de barrido en un solo sentido, NO en espiral. Se aplica durante 30 segundos y se deja secar mínimo 2 minutos.
Pregunta 30
El Día Mundial de la Seguridad del Paciente se celebra el:
A) 12 de mayo
B) 7 de abril
C) 17 de septiembre
D) 10 de diciembre
El Día Mundial de la Seguridad del Paciente se celebra cada 17 de septiembre desde 2019, por iniciativa de la OMS.
🎯 ESTRATEGIA PARA EL EXAMEN
Conceptos MÁS FRECUENTES en Exámenes del SAS sobre Seguridad del Paciente:
- Definición y diferenciación de términos básicos
- Incidente de seguridad vs. Evento adverso
- Evento adverso evitable vs. no evitable
- Evento centinela
- Segundas víctimas
⭐ Probabilidad de pregunta: 95%
- Características de NOTIFICASP
- Voluntario, anónimo, confidencial
- Quiénes pueden notificar (¡profesionales Y ciudadanos!)
- Qué se notifica
⭐ Probabilidad de pregunta: 90%
- Datos del Informe NOTIFICASP
- Tipo de incidente MÁS notificado: Procesos asistenciales
- Profesional que MÁS notifica: Enfermería
⭐ Probabilidad de pregunta: 85%
- AMFE vs. ACR
- AMFE = PROACTIVO (antes del evento)
- ACR = REACTIVO (después del evento)
- Cuándo iniciar ACR (5-10 días tras evento)
⭐ Probabilidad de pregunta: 80%
- Alianza Mundial OMS
- Los «5 Momentos» higiene de manos
- Lista Verificación Quirúrgica (3 fases)
- Retos Mundiales y sus lemas
⭐ Probabilidad de pregunta: 75%
- 5 Prácticas Seguras del SNS
- Gestión riesgos – Identificación – Cirugía – Seguridad medicamentos – Higiene manos
⭐ Probabilidad de pregunta: 70%
- Proyectos específicos del SSPA
- Bacteriemia Zero (catéteres centrales UCI)
- Neumonía Zero (ventilación mecánica UCI)
- Infección Quirúrgica Zero
- Guía FASE (flebitis periféricos)
⭐ Probabilidad de pregunta: 65%
- Medicación de Alto Riesgo
- NO almacenar soluciones concentradas en unidades
- Estandarización, doble chequeo, validación farmacéutica
⭐ Probabilidad de pregunta: 60%
❌ Errores Típicos a EVITAR:
- Confundir incidente con evento adverso:
- ✅ CORRECTO: «Un incidente es cualquier evento que podría causar o causó daño»
- ✅ CORRECTO: «Un evento adverso es un incidente que SÍ causó daño»
- Pensar que NOTIFICASP es obligatorio:
- ❌ INCORRECTO: «Hay que notificar obligatoriamente»
- ✅ CORRECTO: «NOTIFICASP es voluntario, anónimo y confidencial»
- Creer que solo profesionales pueden notificar en NOTIFICASP:
- ❌ INCORRECTO: «Solo enfermeras y médicos pueden notificar»
- ✅ CORRECTO: «Pueden notificar todos los profesionales Y los ciudadanos«
- Confundir AMFE con ACR:
- ❌ INCORRECTO: «AMFE se hace después del evento»
- ✅ CORRECTO: «AMFE es PROACTIVO (antes), ACR es REACTIVO (después)»
- No diferenciar evento centinela:
- ❌ INCORRECTO: «Cualquier evento adverso grave es centinela»
- ✅ CORRECTO: «Evento centinela causa muerte/lesión grave INESPERADA, no relacionada con la evolución natural»
- Pensar que todos los eventos adversos son evitables:
- ❌ INCORRECTO: «Si hubo daño, es porque alguien se equivocó»
- ✅ CORRECTO: «Solo el 43% de los eventos adversos son evitables (estudio ENEAS)»
- Confundir los 5 Momentos de Higiene de Manos:
- ❌ INCORRECTO: Orden incorrecto o mezclar momentos
- ✅ CORRECTO: ANTES de tocar paciente → ANTES aséptica → DESPUÉS fluidos → DESPUÉS tocar paciente → DESPUÉS entorno
- Creer que la Lista de Verificación Quirúrgica solo tiene 2 fases:
- ❌ INCORRECTO: «Entrada y salida»
- ✅ CORRECTO: «Son 3 fases: ENTRADA (Sign In) → PAUSA (Time Out) → SALIDA (Sign Out)»
- No saber cuándo iniciar un ACR:
- ❌ INCORRECTO: «Inmediatamente o a las 3 semanas»
- ✅ CORRECTO: «Tras un periodo breve de 5-10 días«
- Pensar que la cultura de no culpar significa no responsabilizar:
- ❌ INCORRECTO: «No culpar = nunca sancionar»
- ✅ CORRECTO: «No culpar errores honestos, SÍ responsabilizar conductas temerarias o violación consciente de normas»
🧠 Mnemotecnias Útiles para Memorizar Conceptos Clave:
📌 Los 5 MOMENTOS de Higiene de Manos (OMS):
Mnemotecnia: «AAADDE»
- Antes de tocar al paciente
- Antes de procedimiento aséptico
- A (después de) exposición a fluidos corporales
- Después de tocar al paciente
- Después de tocar el Entorno del paciente
También puedes recordarlo como: «Dos ANTES, uno DURANTE (fluidos), dos DESPUÉS»
📌 Diferencia AMFE vs. ACR:
Mnemotecnia: «AMFE va ANTES, ACR va ATRÁS»
- AMFE = Análisis Modal de Fallos → VA ANTES (PROACTIVO)
- ACR = Análisis Causa-Raíz → VA ATRÁS del evento (REACTIVO)
📌 Los 3 Retos Mundiales de la OMS:
Mnemotecnia: «CIM» (Cirugía, Infecciones, Medicación)
- Cirugía segura salva vidas (2007)
- Infecciones relacionadas con la atención sanitaria (2005) → «Una atención limpia es una atención más segura»
- Medicación sin daño (2017)
📌 Características de NOTIFICASP:
Mnemotecnia: «VAC» (Voluntario, Anónimo, Confidencial)
- Voluntario (no obligatorio)
- Anónimo (sin identificar al notificador)
- Confidencial (protegido)
+ Bonus: pueden notificar profesionales Y ciudadanos
📌 Las 5 Prácticas Seguras del SNS:
Mnemotecnia: «GICIM» (suena como «Guillem»)
- Gestión de riesgos y eventos adversos
- Identificación inequívoca de pacientes
- Cirugía segura
- Seguridad en Medicación
- HIgiene de Manos (H=I en griego, por eso «IM»)
📌 Fases del Análisis Causa-Raíz (ACR):
Mnemotecnia: «OIDAD» (como «oídas»)
- Organizar el equipo
- Información: recoger datos
- Diagrama de flujo cronológico
- Análisis de causas (5 porqués, Ishikawa)
- Diseño de mejoras y plan de acción
📌 Bacteriemia Zero – Paquete de medidas:
Mnemotecnia: «5 H» (Higiene, Hepatitis, Heridas, Heparina, Haz revisión)
- Higiene de manos
- Precauciones de barrera máximas
- Antisepsia piel con clorhexidina alcohólica 2%
- Selección lugar de inserción óptimo (evitar femoral)
- Retirada precoz de catéteres innecesarios
Recuerda: «Si vas a poner un central, piensa en las 5 medidas como 5 dedos de una mano»
💼 Aplicación Práctica en el Examen:
Cuando veas una pregunta sobre seguridad del paciente en el examen, sigue este checklist mental:
- Identifica el término clave: ¿Es incidente, evento adverso, evento centinela?
- Busca palabras como: «proactivo» (AMFE), «reactivo» (ACR), «voluntario» (NOTIFICASP)
- Recuerda los datos del informe NOTIFICASP: procesos asistenciales MÁS notificados, enfermería MÁS notifica
- Si habla de higiene de manos: piensa en «AAADDE» (5 momentos)
- Si habla de cirugía: 3 fases de la lista (Entrada-Pausa-Salida)
- Si habla de medicación de alto riesgo: NO almacenar concentrados en unidades, sí doble chequeo
🎓 Conexiones con Otros Temas del Temario:
La seguridad del paciente es un tema transversal que conecta con:
- Tema 77 – Seguridad del Paciente (II): Cultura de seguridad, proyectos Zero, buenas prácticas
- Tema 36: Seguridad en administración de fármacos y medicamentos de alto riesgo
- Tema 33: Prevención de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS)
- Tema 13: Calidad en el Sistema Sanitario y mejora continua
- Tema 44: Lista de Verificación Quirúrgica en paciente quirúrgico
- Tema 25: Bioética y segundas víctimas
- Tema 74: Indicadores de calidad y evaluación de la práctica
📊 TABLAS Y ESQUEMAS RESUMEN
Tabla 1: Diferencias entre AMFE y Análisis Causa-Raíz
| Característica | AMFE (Análisis Modal de Fallos y Efectos) | ACR (Análisis Causa-Raíz) |
|---|---|---|
| Momento | ANTES del evento (PROACTIVO) | DESPUÉS del evento (REACTIVO) |
| Objetivo | PREVENIR fallos potenciales | ANALIZAR por qué ocurrió un evento centinela |
| Aplicación | Procesos de alto riesgo (medicación, cirugía, identificación) | Eventos centinelas ya ocurridos |
| Equipo | Multidisciplinar, comprometido, con experiencia y tiempo | Equipo específico para el evento + expertos + afectados |
| Metodología | 1) Identificar fallos potenciales 2) Analizar efectos 3) Calcular NPR (Gravedad x Frecuencia x Detección) 4) Priorizar acciones |
1) Organizar equipo 2) Recoger información 3) Diagrama cronológico 4) Análisis causas (5 porqués) 5) Plan de mejoras |
| Inicio | Cuando se diseña/rediseña un proceso | 5-10 días tras el evento centinela |
| Resultado | Mapa de riesgos y plan de prevención | Informe de causas y plan de acción correctiva |
Tabla 2: Clasificación de Incidentes de Seguridad según Gravedad del Daño
| Tipo de Incidente | Llegó al Paciente | Causó Daño | Gravedad del Daño | Ejemplo |
|---|---|---|---|---|
| Incidente sin daño | ❌ NO | ❌ NO | – | Error detectado antes de administrar medicación incorrecta |
| Evento adverso LEVE | ✅ SÍ | ✅ SÍ | Leve | Flebitis grado I por catéter periférico |
| Evento adverso MODERADO | ✅ SÍ | ✅ SÍ | Moderado | Necesita intervención adicional o prolonga estancia |
| Evento adverso GRAVE | ✅ SÍ | ✅ SÍ | Grave | Lesión permanente o amenaza vital |
| EVENTO CENTINELA | ✅ SÍ | ✅ SÍ | Muerte o lesión grave INESPERADA | Muerte inesperada no relacionada con evolución natural de enfermedad |
Tabla 3: Los 3 Retos Mundiales de la OMS para la Seguridad del Paciente
| Reto | Año | Lema | Objetivo Principal |
|---|---|---|---|
| 1º Reto | 2005-2006 | «Una atención limpia es una atención más segura» | Reducir infecciones relacionadas con la atención sanitaria (IRAS), especialmente mediante higiene de manos |
| 2º Reto | 2007-2008 | «La cirugía segura salva vidas» | Reducir complicaciones quirúrgicas mediante Lista de Verificación Quirúrgica |
| 3º Reto | 2017 | «Medicación sin daño» | Reducir eventos adversos relacionados con medicación en un 50% en 5 años |
Tabla 4: Datos Clave del Informe NOTIFICASP (para memorizar para el examen)
| Aspecto | Dato Más Frecuente |
|---|---|
| Tipo de incidente MÁS notificado | Procesos/procedimientos asistenciales |
| Profesional que MÁS notifica | Enfermería |
| Grado de daño MÁS frecuente | Sin daño o daño leve |
| Lugar donde MÁS se notifica | Hospitales (vs. atención primaria) |
| Tendencia de notificaciones | Aumento progresivo año tras año |
📚 REFERENCIAS NORMATIVAS Y BIBLIOGRÁFICAS
Normativa Internacional:
- OMS – Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (2004). Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
- OMS (2009). Manual de aplicación de la lista de verificación de la seguridad de la cirugía 2009: la cirugía segura salva vidas. Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
- OMS (2009). Guía de la OMS sobre Higiene de Manos en la Atención de la Salud: Resumen. Unas manos limpias son manos más seguras. Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
- Asamblea General de las Naciones Unidas (2019). Resolución 72/139: Acción mundial para la seguridad del paciente. Establecimiento del Día Mundial de la Seguridad del Paciente (17 de septiembre).
Normativa Nacional:
- Ministerio de Sanidad y Consumo (2005). Estrategia en Seguridad del Paciente. Sistema Nacional de Salud 2005. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo.
- Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (2011). Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud. Período 2015-2020. Madrid: Ministerio de Sanidad.
- Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud.
- Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (Artículo 27 sobre seguridad del paciente).
Normativa Autonómica (Andalucía):
- Consejería de Salud y Consumo (2006). Estrategia para la Seguridad del Paciente en el Sistema Sanitario Público de Andalucía. Sevilla: Junta de Andalucía.
- Consejería de Salud (2011). II Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía (2011-2014). Objetivo 10: Seguridad del Paciente. Sevilla: Junta de Andalucía.
- Orden de 9 de marzo de 2016, por la que se establecen los requisitos de funcionamiento y condiciones de implantación del Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente en Andalucía (NOTIFICASP).
- Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA). Manual de Estándares de Acreditación de Hospitales y Centros de Atención Primaria. Bloque: Seguridad del Paciente.
Documentos Técnicos del SSPA:
- Consejería de Salud y Consumo. Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente – NOTIFICASP. Informes anuales de resultados (años 2016-2023). Sevilla: Junta de Andalucía.
- Consejería de Salud. Guía de Práctica Segura: Identificación Inequívoca de Pacientes en el Sistema Sanitario Público de Andalucía. Sevilla: Junta de Andalucía.
- Consejería de Salud. Guía de Práctica Segura: Manejo de la medicación de alto riesgo en el Sistema Sanitario Público de Andalucía. Sevilla: Junta de Andalucía.
- Consejería de Salud. Guía FASE: Flebitis Asociada a Catéteres Venosos Periféricos. Protocolo de prevención y tratamiento. Sevilla: Junta de Andalucía.
- Consejería de Salud. Protocolo Bacteriemia Zero: prevención de bacteriemia relacionada con catéteres venosos centrales en las UCI. Sevilla: Junta de Andalucía.
- Consejería de Salud. Protocolo Neumonía Zero: prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica en UCI. Sevilla: Junta de Andalucía.
- Consejería de Salud. Protocolo Infección Quirúrgica Zero: prevención de infección del sitio quirúrgico. Sevilla: Junta de Andalucía.
Bibliografía Científica Clave:
- Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (eds.) (2000). To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington DC: National Academy Press. [Estudio pionero sobre seguridad del paciente]
- Aranaz JM et al. (2008). Estudio ENEAS: Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. [El 9.3% de pacientes hospitalizados sufren algún evento adverso, el 43% evitable]
- Vincent C et al. (2001). Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ, 322: 517-519.
- Reason J (2000). Human error: models and management. BMJ, 320: 768-770. [Modelo del queso suizo]
- Wu AW (2000). Medical error: the second victim. The doctor who makes the mistake needs help too. BMJ, 320: 726-727. [Concepto de segundas víctimas]
- Leape LL (1994). Error in medicine. JAMA, 272(23): 1851-1857.
- Brennan TA et al. (1991). Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med, 324: 370-376.
- Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Sentinel Event Policy and Procedures. Oakbrook Terrace, IL: JCAHO.
Recursos Web de Referencia:
- OMS – Seguridad del Paciente: https://www.who.int/patient-safety
- Ministerio de Sanidad – Seguridad del Paciente: Portal de Seguridad del Paciente SNS
- Junta de Andalucía – Seguridad del Paciente: Seguridad del Paciente SSPA
- NOTIFICASP: Accesible desde Portal del Profesional del SAS (InterSAS) → Herramientas → NOTIFICASP
- Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España): www.ismp-espana.org
- Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA): www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria